Simpósio

Terrence P. O’Brien, Médico: A prevalência de alergia ocular continua a aumentar em uma escala global. Apesar de as alergias oculares não poderem ser curadas, o tratamento alivia os sintomas e ajuda os pacientes a alcançar uma melhor qualidade de vida. Nesta mesa redonda, médicos de todo o mundo estão reunidos hoje para discutir o impacto da alergia a partir de uma perspectiva global. Para estabelecer os alicerces desta discussão, por favor, descreva o mecanismo da reação alérgica na conjuntiva ocular incluindo o contato do alérgeno, a ativação do mastócito e a reação inflamatória.

Peter Smith, FRACP, PhD: Quando os pacientes com tendências alérgicas são expostos a um alérgeno, ocorre um processo assintomático de sensibilização, no qual a célula dendrítica pega o alérgeno e o passa para a célula T, a qual então viaja para o nódulo linfático para alertar a célula B. A célula B produz a imunoglobulina E (IgE), a qual se liga a receptores de alta afinidade em mastócitos e basófilos na área alvo, mais comumente na subconjuntiva ocular. Uma pessoa sensibilizada tem um número maior de mastócitos na superfície ocular.

Degranulação do mastócito Figura 1: Quando a célula B é alertada da presença de um alérgeno, ela secreta moléculas de imunoglobulina E (IgE) que aderem ao mastócito. Ao se ligarem à IgE, os alérgenos fazem com que a degranulação do mastócito ocorra, desencadeando a secreção de mediadores inflamatórios como a histamina, a triptase e as prostaglandinas, que geram os sintomas da alergia ocular. Fonte: Smith P.

Marietta P. Karavellas, Médica: Quando as moléculas de IgE aderem às membranas dos mastócitos e se ligam aos alérgenos, ocorre a degranulação do mastócito e os mediadores inflamatórios são secretados, incluindo a histamina, a triptase, o agente quimiotático para eosinófilos, o fator ativador de plaquetas e as prostaglandinas. Esses mediadores causam dilatação dos vasos, maior permeabilidade vascular e prurido, produzindo os sinais e sintomas da alergia ocular (Figura 1). Os mediadores inflamatórios atraem e ativam as células inflamatórias, ampliando e perpetuando a reação inflamatória. Esfregar os olhos pode causar degranulação mecânica, aumentando o ciclo.

Andrea Leonardi, Médico: Os mastócitos no olho se diferem daqueles na mucosa nasal e no trato respiratório. Os mastócitos podem ser categorizados como fenótipos MC^T (triptase, também chamada de mastócito mucosal) ou fenótipos MC^TC (triptase e quimase, também chamada de mastócito do tipo conectivo). A fenotipia imuno-histoquímica mostra que o fenótipo MC^TC é predominante na conjuntiva humana saudável e na pele. Por outro lado, o fenótipo MC^T é típico do trato respiratório. Os estabilizadores de mastócitos desenvolvidos para o trato respiratório agem sobre um subtipo específico de mastócito e não têm o mesmo efeito sobre a superfície ocular.

As evidências demonstram que os dois tipos de mastócitos têm reações farmacológicas diferentes in vitro. Drogas como a cromolina e o nedocromil podem estabilizar os mastócitos mucosais, mas o modelo in vitro das culturas de mastócitos derivados da conjuntiva demonstra que essas drogas inibem apenas parcialmente a degranulação do mastócito e a histamina, confirmando a limitada eficácia dessas drogas no tratamento clínico da alergia ocular. Em contraste, a olapatadina inibe a liberação de histamina de uma forma dependente da concentração e apresenta até 100% de inibição histamínica para a concentração clinicamente relevante.¹

Pevalência global de alergia

O’Brien: Aproximadamente quantas pessoas em seus países sofrem de alergias oculares?

Smith: Aproximadamente 20% da população da Austrália têm alergias oculares.

Denise de Freitas, Médica: A epidemiologia da alergia ocular não é estudada no Brasil. Em nosso serviço de encaminhamento, a alergia ocular responde por 20% a 25% dos casos.

Karavellas: Segundo estimativas, 10% a 25% da população da Grécia têm doença alérgica, mas dados acerca da prevalência da alergia ocular em especial não foram colhidos. Diversos pesquisadores relatam um aumento dramático das doenças alérgicas nas últimas 2 décadas, e a prevalência é significativamente mais alta em cidades em comparação às áreas rurais.²

Irina S. Barequet, Médica: Não temos estatísticas acerca da prevalência da alergia em Israel, mas é um problema comum tanto em clínicas de cuidado primário, quanto em centros de cuidados secundários e terciários. O diagnóstico diferencial de alergias sazonais e perenes também se mostrou difícil, possivelmente porque Israel não tem quatro estações completamente distintas quanto a pólen e poeira.

Ramon Naranjo-Tackman, Médico: Segundo as informações que tenho, nos hospitais de referência, os departamentos de doença inflamatória relatam que 20% dos pacientes têm alergias oculares. Após fevereiro, quando as alergias sazonais ocorrem, a incidência aumenta para 35%, sendo que a maioria dos pacientes afetados é jovem. É possível que, em áreas altamente poluídas, a conjuntivite crônica possa ser causada por uma combinação de fatores. Há um aumento no número de pacientes com alergia, assim como de pacientes com a fase tardia da alergia.

Victor L. Caparas, Médico e Mestre em Saúde Pública: Muitos países no sudeste asiático, incluindo China, Taiwan, Singapura, Tailândia e Filipinas, não possuem estatísticas precisas sobre epidemiologia. As estatísticas clínicas também são limitadas, tornando difícil determinar a prevalência de alergia ocular na região. Os pacientes no sudeste asiático experimentam alergias perenes não específicas porque o local onde moram tem apenas duas estações e os pacientes podem não experimentar os aumentos dramáticos de pólen que pacientes em climas temperados podem vivenciar.

Marino J. Discepola, FRCSC, DABO: Aproximadamente 20% da população geral do Canadá experimentam alergias³, e a maioria desses pacientes pode ser classificada em um de dois grupos: pacientes que desenvolvem alergias durante a infância e pacientes que desenvolvem alergias no início da vida adulta ou mais tarde.

Leonardi: Na Europa, aproximadamente 15 a 25% da população em geral experimenta alguma forma de alergia, mas não há estudos com foco exclusivo na conjuntivite. Em geral, conforme relatado em entrevistas, entre 80% e 90% dos pacientes com alergia tiveram algum tipo de sintoma ocular.⁴

Impacto social e econômico

O’Brien: Qual o impacto que alergia acarreta nas vidas e na subsistência dos pacientes?

Smith: As alergias oculares são síndromes de inflamação crônica que afetam aproximadamente um em cada cinco pessoas no mundo.⁵ O olho é um dos órgãos mais sensórios do corpo e, quando inflamado, há dor e uma conseqüente redução na qualidade de vida. Portanto, é importante desenvolver a capacidade de identificar e tratar as alergias oculares.

O olho é um dos órgãos mais sensórios do corpo e, quando inflamado, ocorre dor e uma resultante redução na qualidade de vida. — Dr. Peter Smith

Karavellas: Dependendo da gravidade e da duração dos sintomas alérgicos, o prurido, o lacrimejamento e a irritação ocular podem afetar as vidas dos pacientes significativamente. Os sintomas podem levar ao absenteísmo e à diminuição na produtividade em adultos, além da ausência da escola e dificuldade de estudo em crianças. O sono é freqüentemente perturbado, o que afeta a energia e a produtividade dos pacientes durante todo o dia. É freqüente que os pacientes com alergias devam restringir as atividades ao ar livre, incluindo passatempos e esportes, para evitar exposição ao alérgeno.

de Freitas: Meus colegas e eu tratamos pacientes que experimentam limitações extremas devidas à alergia. As crianças não levam vidas típicas, o que compromete seu desenvolvimento e causa traumas psicológicos. O impacto pode ter repercussões por toda a vida.^6-8

O’Brien: A hiperemia conjuntival, o estigma do olho vermelho, pode fazer com que os pacientes sofram dificuldades emocionais e psicológicas.

Smith: O Centro da Asma e da Rinite relata que, no mundo todo, aproximadamente 70% dos pacientes que têm rinite também terão conjuntivite alérgica. Quase um terço dos pacientes europeus que sofrem de rinoconjuntivite não está ciente disso. Um questionário que perguntasse “Seus olhos coçam?” poderia revelar uma população desinformada de pacientes com alergias oculares.^9,10

O’Brien: A alergia ocular resulta em um impacto econômico negativo sobre a força de trabalho?

Naranjo-Tackman: O impacto econômico da alergia sobre a população ativa é evidente. Olhar fixamente um monitor de computador por muitas horas durante o dia pode exacerbar os sintomas da alergia como secura e vermelhidão do olho. Isso, por sua vez, exerce forte efeito na capacidade de trabalho e pode aumentar os custos econômicos.

Discepola: Ás vezes, os pacientes tomam medicamentos sistêmicos como os anti-histamínicos, que podem causar sonolência e levar a uma diminuição da produtividade. Quando esses custos são somados no decorrer do tempo, o impacto econômico da alergia é significativo.

Barequet: Diversos estudos relataram diferenças na ocorrência de doenças atópicas entre as áreas urbana e rural dentro do mesmo país.^11,12 As famílias, às vezes, se mudam para outras áreas para ajudar a aliviar os sintomas em crianças com alergias oculares graves. Isso pode ter conseqüências na condição financeira e psicológica da família e no desenvolvimento da criança.

Leonardi: Há duas categorias principais de pacientes com alergias oculares. Os pacientes com doenças severas tais como a queratoconjuntivite vernal (QCV) ou a queratoconjuntivite atópica (QCA) representam a minoria dos casos. A maioria dos pacientes é afetada pela conjuntivite alérgica sazonal e perene, que causa um maior impacto econômico, apesar de os casos graves terem mais impacto psicológico e fisiológico nos pacientes e suas famílias.

Tipos comuns de conjuntivite alérgica em países específicos

O’Brien: Um dos problemas também associados com as alergias oculares é o prurido ocular crônico. O hábito de esfregar os olhos pode levar a alterações topográficas na córnea, astigmatismo progressivo e possivelmente ecstasia ou ceratocone. O diagnóstico precoce e o tratamento agressivo nos primeiros estágios da doença podem prevenir complicações do estágio tardio que sejam difíceis de administrar. Acho que os fármacos de dupla ação tornaram-se o padrão e são preferidos pelos médicos. A partir da perspectiva da prática clínica, quais são os tipos mais comuns de conjuntivite alérgica nos seus países?

O hábito de esfregar os olhos pode levar a alterações topográficas na córnea, astigmatismo progressivo e possivelmente ecstasia ou ceratocone. — Dr. Terrence P. O'Brien

Karavellas: A conjuntivite alérgica sazonal é o tipo mais comum de conjuntivite alérgica na Grécia. O país tem um clima quente e temperado que resulta em longas estações polínicas. Recentemente, invernos brandos e baixa pluviosidade resultaram em longas estações alérgicas que começaram mais cedo. Contudo, a incidência de conjuntivite perene está aumentando, especialmente em cidades grandes como Atenas. A QCV é incomum, mas é um problema significativo na população pediátrica. A QCA é rara.

de Freitas: No Brasil, a queratoconjuntivite vernal é mais comum e freqüentemente grave. A perene é a segunda conjuntivite alérgica mais comum. Em São Paulo, um centro urbano, as doenças alérgicas agudas são raras.

Barequet: O tipo mais comum de conjuntivite alérgica em Israel é a conjuntivite perene e a QCVé o segundo. A QCV, apesar de mais rara, está relacionada a uma morbidez significativa.

Naranjo-Tackman: No México, as alergias perenes ocorrem mais freqüentemente, mas também temos alta incidência de QCV grave.

Discepola: A conjuntivite alérgica sazonal é o tipo mais comum de conjuntivite alérgica no Canadá. Uma minoria de meus pacientes tem alergias perenes, que é o segundo tipo mais prevalente. A QCV é rara por causa do clima frio, enquanto a QCA é mais rara.

Leonardi: Tendo trabalhado em departamentos de alergia e de oftalmologia, tratei tanto pacientes com conjuntivite simples como com conjuntivite grave. A sazonal é o tipo mais comum de alergia, a perene é o segundo tipo mais comum e a QCV e a QCA representam de 5% a 10% dos pacientes com alergia ocular. A maioria dos pacientes tratados em centros de referência tem QCV ou a QCA, mas a incidência estimada dessa doença é baixa. Em nossa área, a incidência de QCV é de aproximadamente 1/100.000, com uma taxa mais alta em homens com =16 anos (10/100.000) em comparação com as mulheres (4,2/100.000). Em pacientes com mais de 16 anos, a incidência da doença foi extremamente rara (0,06/100.000), sem diferenças entre as mulheres e os homens.¹³

O’Brien: A QCV e a QCA são as mais difíceis de tratar; mesmo assim, estatisticamente, elas ocorrem menos freqüentemente. Nos Estados Unidos, estima-se que de 90% a 95% de todas as alergias oculares sejam sazonais. A perene é a segunda em termos de freqüência.

Alergia e o ambiente urbano

O’Brien: Em relação ao papel do meio ambiente na alergia, existem diferenças regionais em seu país com respeito aos poluentes ambientais e o impacto na alergia?

Naranjo-Tackman: A conjuntivite vista na Cidade do México difere daquela vista nas áreas da Costa do Golfo, que são, em sua maioria, áreas rurais e agriculturais. Na Costa do Golfo, as alergias sazonais são mais prevalentes do que as outras formas de alergia. O tipo de indústria que existe em uma cidade determinará que poluente é o mais preocupante.

Karavellas: Numerosos estudos em todo o mundo têm indicado um aumento significativo na prevalência de todas as doenças alérgicas, incluindo a alergia ocular, a asma, a rinite alérgica e a dermatite. A prevalência é mais alta em países desenvolvidos e em populações urbanas. O aumento rápido e dramático não pode ser atribuído a fatores genéticos.^14,15 Alterações em fatores ambientais devem estar envolvidas. A urbanização levou a um aumento da exposição aos poluentes no ar, os quais causam reações alérgicas mais graves. Alterações climáticas associadas ao efeito estufa alteraram o crescimento de plantas e a produção de pólen, resultando em estações polínicas mais longas e mais intensas. Diversos fatores parecem estar envolvidos no que tem sido chamado de “epidemia alérgica”.

Os pacientes que vivem em centros urbanos podem experimentar sintomas agravados porque os poluentes afetam a superfície exterior do filme lacrimal, expondo o olho aos alérgenos. — Dr. Victor L. Caparas, MPH

Caparas: No sudeste asiático, a poluição ambiental responde pelo aumento da alergia. Todo ano, milhares de hectares de trechos da floresta tropical da Indonésia queimam, causando nevoeiros com fumaça e neblina que cobrem a região por semanas. Os pacientes que vivem em centros urbanos podem experimentar sintomas agravados porque os poluentes afetam a superfície exterior do filme lacrimal, expondo o olho aos alérgenos.

O’Brien: Em grandes centros urbanos, os níveis de poluição, particularmente os hidrocarbonos, parecem estar aumentando. Isso está afetando a prevalência e as características das alergias oculares?

Leonardi: A suscetibilidade ao alérgeno pode ser maior em pessoas que vivem em áreas com ar mais poluído porque o trato respiratório e os olhos ficam muito sensíveis a irritantes quando há inflamações alérgicas em andamento. Tanto os alérgenos como os poluentes podem iniciar diretamente uma inflamação mucosal através de diversos mecanismos, incluindo estresse oxidativo, produção de citocinas do tipo pro-inflamatório, cicloxigenase e lipoxigenase, além de ativação por protease. Por exemplo, quando partículas resultantes da emissão de diesel entram em contato com o epitélio respiratório, formam-se componentes pró-inflamatórios e os macrófagos engolfam as partículas, iniciando uma cascata pró-inflamatória. A maioria dos poluentes aerotransportados funciona como adjuvantes mucosais, interagindo com as células do sistema imune adaptativo e inato que então desviam a reação imune a antígenos para um fenótipo semelhante ao de um ajudante T do tipo 2. Pode-se especular que o insulto oxidativo sinergético ocorra com a presença adicional de pólens e poluentes. A “síndrome do olho urbano” pode ser considerada como uma doença transversal e cruzada que tem algumas características em comum com a alergia, o olho seco e a conjuntivite tóxica, e que está relacionada a condições ruins de ar e a um ambiente urbano (A. Leonardi, B. Lanier, manuscrito apresentado em 2008).¹⁶

Karavellas: As áreas urbanas têm taxas significativamente mais altas de doenças alérgicas do que as áreas rurais.¹⁷ Isso levou a uma busca pelas causas das alergias urbanas. Poluentes como o dióxido de enxofre, os óxidos de nitrogênio e o monóxido de carbono podem comprometer a superfície externa do filme lacrimal, tornando a conjuntiva mais suscetível a estimulação alergênica. Os poluentes aéreos podem também alterar o pólen e aumentar a alergenicidade. Níveis altos de dióxido de carbono e aumentos de temperatura estimulam o crescimento de plantas e ervas daninhas e multiplicam a produção de pólen. Fatores genéticos também parecem desempenhar um papel. Indivíduos com deficiências genéticas envolvendo as glutationa transferases, enzimas que neutralizam superóxidos, exibem reações alérgicas acentuadas para uma combinação de pólen e partículas de exaustão do diesel.¹⁸

O microambiente nas residências do centro urbano e nos locais de trabalho também é um fator. Já a vida no campo, especialmente em ambientes agrícolas, pode ter um efeito protetor. As crianças criadas em fazendas têm taxas mais baixas de sensibilização e de doenças alérgicas. Os pesquisadores teorizam que a exposição a bactérias em uma idade precoce podem deslocar o equilíbrio Th1/Th2 em direção a reações imunes Th1, fornecendo uma proteção contra a doença alérgica.^19,20

Leonardi: O estilo de vida e os fatores ambientais em cidades ocidentais industrializadas parecem facilitar o aparecimento de alergia em imigrantes vindos de países em desenvolvimento. Por exemplo, imigrantes do norte da África que eram saudáveis em casa desenvolveram sintomas de alergia e asma após a imigração para Milão. De modo análogo, imigrantes albanianos na Itália, apesar da baixa prevalência de doenças alérgicas e sensibilização em seu país, manifestaram, com o tempo, uma prevalência crescente de sensibilização a alérgenos locais e sintomas nasais após a imigração para a Itália.^21-23

Smith: É mais provavelmente uma excitação do sistema imunológico o que determina se os pacientes irão experimentar uma reação mediada por Th1 ou Th2. Certos polimorfismos genéticos parecem desempenhar um papel na determinação de se a exposição a bactérias reduz ou não o risco de alergias. Eder e seus colegas relataram que um polimorfismo genético no receptor Th2 estava associado a um risco reduzido de asma.²⁴

Caparas: Em junho e julho de 2007, realizei uma pesquisa em diversas áreas poluídas de Manila. Os resultados mostraram alta incidência de vermelhidão nos olhos, prurido e ardência em pessoas que trabalhavam ou habitavam a área por longos períodos de tempo. A hipótese do adjuvante mucoso desenvolvida por Diaz-Sanchez¹⁶ sugere que um poluente, tal como partículas resultantes da exaustão de diesel, pousa na conjuntiva e causa o que os oftalmologistas chamam de reação alérgica urbana. Quando uma partícula resultante da exaustão de diesel pousa nas células da conjuntiva, ela pode causar diretamente a secreção de mediadores inflamatórios através da produção de espécies de oxigênio ativo. Ela também pode causar uma acentuação dos mastócitos e dos basófilos, os quais contém substâncias químicas que causam sintomas de alergia. Esses alérgenos também podem causar inflamação de células do tipo T, similar à da alergia crônica, e assim os alérgenos influenciam a célula T, produzindo anticorpos IgE e causando a reação alérgica clássica.^16,25,26 Estudos feitos por Magitte²⁷ relatam que os poluentes aumentam o potencial antigênico do pólen em 20 a 50 vezes. Riediker e seus colegas publicaram resultados mostrando que a exposição aos poluentes aéreos pode piorar os sintomas alérgicos durante a estação polínica.²⁸

A exposição a uma combinação de poluentes aéreos e pólen pode resultar em reações alérgicas mais graves do que a exposição apenas ao pólen. — Dra. Marietta P. Karavellas

Naranjo-Tackman: Os pacientes que moram em centros urbanos são mais suscetíveis a doenças da conjuntiva porque ambientes contaminados fazem com que as lágrimas evaporem mais rapidamente e contenham menos água. Portanto, os pacientes não têm as lágrimas necessárias para enxaguar os contaminantes que causam a alergia.

Karavellas: A exposição a uma combinação de poluentes aéreos e pólen pode resultar em reações alérgicas mais graves do que a exposição apenas ao pólen. Os mecanismos através dos quais a poluição aérea afeta as reações alérgicas ainda não são inteiramente claros. Estudos de microscopia eletrônica demonstraram que partículas aerotransportadas acumulam-se na superfície de grãos de pólen, alterando sua forma e características. Os poluentes podem induzir a secreção de grânulos que contêm alérgenos a partir de grãos de pólen. Óxidos de nitrogênio e ozônio podem causar nitração das proteínas do pólen, possivelmente aumentando seu potencial alergênico. Pesquisas futuras irão esclarecer como os poluentes afetam o pólen e contribuem para as reações alérgicas.

Diagnóstico diferencial

O’Brien: O quão difícil é para os médicos de cuidados primários fazerem um diagnóstico definitivo do paciente que apresenta olhos vermelhos?

Discepola: Acho que alguns médicos de cuidados primários sentem-se inseguros acerca dos olhos, e isso pode levar a diagnósticos errados, tais como confundir blefarite com conjuntivite alérgica. Prurido e ardência são considerados sintomas alérgicos. A formação precisa ser melhorada de modo que os médicos de cuidados primários saibam o que estão tratando.

Karavellas: Muitas doenças oculares podem apresentar olhos vermelhos, e essas doenças variam em significância clínica e potencial para morbidez ocular. Freqüentemente, mais do que uma doença está presente, tornando o diagnóstico complicado. Um histórico detalhado dos sintomas do paciente pode ser utilizado para excluir as causas possíveis, mas um exame oftalmológico completo é necessário para se chegar a um diagnóstico preciso. Um diagnóstico etiológico específico é a chave para um tratamento eficaz.

Freitas: O sintoma mais importante é o prurido. Quando as crianças esfregam os olhos constantemente, o primeiro diagnóstico é a alergia. O olho seco causa o prurido intermitente nos cantos internos dos olhos, o qual difere do prurido alérgico. Para fazer um diagnóstico diferencial da doença, recomendo considerar a época do ano, a queixa principal de esfregação e os achados clínicos das papilas ou a hipertrofia na conjuntiva tarsal superior e inferior juntamente aos demais sinais e sintomas.

O’Brien: É importante distinguir cuidadosamente entre prurido, ardência e outros sintomas semelhantes para determinar a causa primária do desconforto ocular com a inflamação da superfície.

Barequet: Um diagnóstico preciso é essencial. Se o tratamento voltar-se para a doença errada, os sintomas podem piorar. Por exemplo, quando a blefarite é tratada com xampus e soluções de limpeza, a irritação causada por essas soluções pode piorar o estado alérgico.

O’Brien: Quais são os sinais biomicroscópicos específicos que sugerem alergia?

Conjuntivite Alérgica Figura 2: Ao realizar o diagnóstico diferencial da conjuntivite alérgica, os médicos consideram o prurido, a secreção ocular e a presença de papilas gigantes ou folículos. Fonte: Smith P.

Naranjo-Tackman: A presença de papilas e vasos congestionados é um sinal de alergia em pacientes mais jovens. O histórico do paciente e os sintomas deveriam ser utilizados em vez dos dados clínicos ao diagnosticar um paciente adulto porque os resultados não serão tão confiáveis quanto no paciente mais jovem. Um paciente mais velho poderia ter pterígio pré-existente ou vasos tortuosos.

O’Brien: As papilas e a secreção mucóide podem estar associadas com alergia ou com infecção bacteriana crônica. Contudo, a secreção mucóide é também um sintoma de estados lacrimais disfuncionais com deficiência aquosa.

Naranjo-Tackman: A secreção é um sintoma que pode ser útil aos médicos de cuidados primários. Eles devem considerar o prurido, as características da secreção, a idade e o histórico do paciente. A significância dos sintomas depende da idade do paciente. Se este tiver 65 anos, a secreção pode resultar de falta de secreção nas glândulas lacrimais. Em um paciente jovem, uma secreção mucóide branca com esfregação ou prurido sugere um diagnóstico de alergia.

Smith: Pacientes com alergia ocular terão outros sintomas alérgicos, tais como pregas nasais alérgicas, círculos escuros de natureza alérgica, dobras transversais nos olhos e lábios secos por causa da respiração bucal. Esses sinais, quando combinados com os dados clínicos e o histórico do paciente, podem ser úteis no diagnóstico da alergia.

O’Brien: Vocês seguem uma série de diretrizes para ajudar a fazer o diagnóstico diferencial do olho vermelho? Vocês têm algumas pérolas de sabedoria para oferecer a seus colegas da comunidade médica?

Discepola: Apalpar o nódulo pré-auricular pode ser útil para excluir o adenovírus. Um exame entalha-lâmpada seriado pode ser utilizado para procurar por folículos, papilas, quemose e inchação da pálpebra. A córnea também deve ser examinada para verificar sinais de ceratite.

O’Brien: Que abordagem vocês usam ou como ensinam a sua comunidade de médicos a diferenciar a alergia de outras doenças semelhantes?

Karavellas: A descrição dos sintomas feita pelo paciente oferece uma percepção valiosa com respeito à doença e à pessoa do paciente indivíduo. O prurido é o sintoma clássico de alergia e é necessário para fazer o diagnóstico. A secreção ocular também é importante e freqüentemente mais bem descrita pelo paciente do que quando vista no exame. Um ponto significativo no exame é a reação conjuntival, particularmente a presença de papilas ou folículos gigantes (Figura 2). Testes de coloração básica e do filme lacrimal também são necessários. É importante ter em mente que mais de uma doença pode estar presente no olho. Algumas doenças oculares predispõem os pacientes a desenvolverem outras doenças.

Leonardi: Eu sugiro conversar extensamente com o paciente antes de proceder ao exame clínico para desenvolver uma idéia do histórico do paciente, aparecimento dos sintomas, comportamento, ambiente de trabalho, meio ambiente e estilo de vida. Os pacientes com alergias sazonais podem não apresentar sintomas. A alergia ocular perene é a doença mais difícil de se diagnosticar porque os sinais e sintomas podem ser semelhantes aos da blefarite, de infecções e de olho seco. Muitos pacientes têm olhos secos ou instabilidade do filme lacrimal. Se um paciente está em uma fase clínica ativa e tem olho vermelho, a citologia da lágrima pode ser utilizada para identificar células inflamatórias e ajudar a apoiar uma hipótese clínica. A citologia da lágrima é um teste rápido de se executar e a presença de um único eosinófilo já é altamente indicativa de patologia alérgica, enquanto a ausência de eosinófilos não exclui um diagnóstico de alergia.

Coexistência de olho seco e alergia ocular

O’Brien: O olho seco e a alergia ocular podem coexistir? Se sim, com que freqüência isso ocorre?

Karavellas: É comum que a conjuntivite alérgica e o olho seco ocorram concomitantemente. Portanto, é essencial avaliar a produção de lágrimas e a estabilidade em cada paciente com alergia ocular. Pacientes com olho seco podem estar propensos à conjuntivite alérgica e/ou apresentar sintomas mais graves por causa de uma superfície externa do filme lacrimal deficiente e da relativa incapacidade para enxaguar os alérgenos. Por outro lado, as alergias oculares predispõem os pacientes a ter olho seco por meio de diversos mecanismos (Figura 3). Os anti-histamínicos sistêmicos reduzem a produção de lágrima aquosa por seus efeitos anti-muscarínicos. Na queratoconjuntivite atópica, a disfunção da glândula meibomiana, a perda de células calciformes e a fibrose conjuntival podem causar grave deficiência do filme lacrimal.

Alergia e epitélio ocular Figura 3: O dano alérgico no olho irá causar rompimento da conjuntiva e também da camada de mucina na esclera. Como conseqüência, há drenagem e um tecido alterado na superfície. Com menos drenagem, há menos eliminação de alérgeno e de mediadores, o que pode resultar em mais dano inflamatório. Com as superfícies epiteliais rompidas, pode haver o desenvolvimento de olho seco e é mais provável que ocorra degranulação de mastócitos não específicos. Fonte: Smith P.

de Freitas: O olho seco ocorre mais freqüentemente em pacientes com alergia ocular crônica, a qual causa alterações na superfície ocular e secreção de muco. O tratamento consiste em lágrimas artificiais não preservadas. O uso de anti-histamínicos sistêmicos pode aumentar a secura ocular e o dano à superfície do olho.

Barequet: Esses estados clínicos podem estar inter-relacionados porque tanto o olho seco quanto a conjuntivite alérgica podem ser mediados por células T CD4+. O olho seco também pode contribuir para a alergia. Uma quantidade insuficiente de lacrimejamento pode afetar a capacidade de enxaguar o alérgeno, o que pode agravar a predisposição à alergia. A conjuntivite alérgica sazonal pode estar associada à instabilidade avançada da lágrima e ao espessamento da camada de lipídeos do filme lacrimal. A síndrome do olho seco, ou rosácea, pode ser semelhante às doenças alérgicas crônicas.

Discepola: Além disso, os mediadores inflamatórios que são secretados também não são enxaguados. Os novos anti-histamínicos são não-sedativos, mas não são não-ressecantes. Os pacientes que estão tomando a nova geração de anti-histamínicos experimentam uma redução significativa na produção de lágrimas, o que piora o estado clínico do olho.

Caparas: Alguns pacientes desenvolvem alergias a partir do uso de lentes de contato porque estas naturalmente causam olhos secos. Muitos pacientes com alergias também usam vasoconstritores para clarear os olhos e temporariamente aliviar o prurido, mas o uso crônico pode causar recorrência aguda de secura e de olhos vermelhos. Além disso, as lágrimas artificiais podem aliviar os sintomas de alergias porque diluem e enxáguam o alérgeno presente no olho, não porque os olhos estão umedecidos. O filme lacrimal intacto também age como uma barreira contra a fixação de antígenos, tais como partículas resultantes da exaustão de diesel, na superfície conjuntival. De fato, Suzuki e seus colegas encontraram uma correlação entre a espessura da camada de lipídeos do filme lacrimal e a conjuntivite alérgica sazonal.²⁹

O’Brien: Alguns pacientes com síndrome da lágrima disfuncional são tratados com medidas adicionais, tais como a oclusão de ponto, utilizando tampões temporários ou permanentes, os quais criam uma estase da produção do filme lacrimal e estagnação das citocinas do tipo pró-inflamatório no filme lacrimal que possam propagar a reação alérgica. Além do exame citopatológico, existem outros testes para auxiliar os médicos de cuidados primários a diagnosticar rápida e precisamente a alergia ocular em pacientes com casos mais complicados?

Pérolas do Tratamento Objetivos do Tratamento: Aliviar os sintomas Prevenir o dano ocular e a perda da visão Usar o regime de tratamento com um mínimo de efeitos colaterais induzidos por drogas Tratamento de Pacientes com Conjuntivite Alérgica Sazonal: Colabore com um alergista Identifique os alérgenos possíveis Instrua o paciente sobre as medidas para evitar os alérgenos Prescreva um colírio de dupla ação para evitar a degranulação de mastócitos e bloquear a ligação de histamina Inicie o tratamento antes do aparecimento esperado dos sintomas e continue durante toda a estação alérgica Instrua o paciente para evitar ambientes quentes Use lágrimas artificiais como medida adicional Prescreva um fármaco biodisponível que possa ser administrado uma ou duas vezes por dia para melhorar a adesão do paciente

Caparas: Especialistas em alergia sugerem que se teste a quantia do anticorpo IgE nas lágrimas para distinguir entre o olho seco e a alergia; entretanto, é difícil isolar a IgE. Pesquisadores no Japão e em outros lugares estudaram os níveis de IgE no sangue e tentaram encontrar uma correlação entre os altos níveis de IgE no soro e a alergia.^30-32 Esses resultados teriam, então, que se correlacionar com o teste de Schirmer e o teste de coloração lacrimal para confirmação. Mesmo com a utilização desses testes, o limite entre o olho seco e a alergia continua indistinto. A alergia irá se apresentar com resultados característicos na conjuntiva, e o olho seco irá se apresentar com baixas pontuações em testes com tais como o teste de Schirmer, os tempos de ruptura e a coloração da córnea e da conjuntiva. As infecções terão uma apresentação mais grave, incluindo olhos mais vermelhos, secreção purulenta ou mucóide e um histórico diferente do histórico em caso de olho seco ou alergia, a qual é recorrente ou crônica.

Leonardi: Uma análise total da IgE na lágrima, utilizada para fazer o diagnóstico diferencial de doenças mediadas por IgE, popularizou-se como um teste diagnóstico simples e rápido para a determinação semi-quantitativa da IgE total nas lágrimas. O teste utiliza tiras de papel que são aplicadas diretamente no fórnice inferior da conjuntiva, de um modo semelhante ao utilizado no teste de Schirmer. Esse ensaio imunológico tem possíveis aplicações como um “marcador” local da alergia ocular que não existe no momento; contudo, a sua reprodutibilidade é ruim e é relativamente caro. As novas tecnologias, tais como testes de osmolaridade com uso de microchip, podem vir a ser utilizadas no futuro para identificar os mediadores específicos da alergia ocular. A tecnologia da disposição da proteína na fase estacionária para análise lacrimal pode ser utilizada para caracterizar a distribuição de mediadores inflamatórios múltiplos em lágrimas normais, de olho seco e alérgicas.³³

Tratamento de diferentes tipos de alergia ocular

O’Brien: Como vocês tratam os pacientes com os diversos tipos de alergia ocular?

Karavellas: O objetivo para o tratamento de todos os tipos de conjuntivite alérgica é aliviar os sintomas e evitar dano ocular e perda de visão, com um mínimo de efeitos colaterais induzidos por drogas. O tratamento deve ser adaptado ao tipo de doença, à gravidade dos sintomas e às necessidades de cada paciente (Figura 4). Educar o paciente e a família acerca da natureza da doença e das formas de evitar a exposição também é crucial.

Alergia ocular crônica Figura 4: a) Queratoconjuntivite vernal b) Queratoconjuntivite atópica. A queratoconjuntivite vernal e a atópica são doenças crônicas que ameaçam a visão e se mostram mais complicadas de tratar. No caso de pacientes com alergia crônica, é aconselhável consultar um alergista. As opções de tratamento incluem a ciclosporina A, os anti-histamínicos sistêmicos e os esteróides tópicos e sistêmicos. Fonte: Smith P.

O’Brien: Qual a sua abordagem rotineira para tratar a conjuntivite alérgica sazonal, e o que vocês fazem quando os pacientes não reagem aos esforços iniciais do tratamento?

Karavellas: No caso de pacientes com conjuntivite alérgica sazonal, eu conto com a colaboração de um alergista para identificar possíveis alérgenos e instruir o paciente acerca das medidas para evitar os alérgenos, tais como tomar banhos e mudar de roupas depois de entrar em um ambiente fechado, e utilizar óculos protetores. Compressas frias e substitutos lacrimais frios podem ajudar a aliviar os sintomas em casos amenos. O tratamento médico utilizando colírios de dupla ação, tais como a olopatadina, previne a degranulação do mastócito e bloqueia a ligação da histamina. Idealmente, esse tratamento deve ser iniciado antes do aparecimento esperado dos sintomas e continuar por toda a estação alérgica.

No caso de pacientes com conjuntivite alérgica perene, é mais difícil identificar o alérgeno e evitar o contato com o mesmo. A proteção contra os alérgenos domésticos comuns inclui limpar colchões e travesseiros regularmente e reduzir os reservatórios de poeira tais como tapetes e estofamento. As drogas de dupla ação são eficazes para a alergia ocular perene, aliviando os sintomas a longo prazo. Em minha experiência, as drogas como a olopatadina aliviam com eficácia o prurido, o lacrimejamento e a irritação em pacientes com alergias oculares sazonais e perenes. Os pacientes não experimentam desconforto nem efeitos colaterais significativos.

Uma droga de dupla ação, que seja ao mesmo tempo um anti-histamínico potente e um estabilizador de mastócito, funciona instantaneamente e interrompe a cascata alérgica. — Dr. Marino J. Discepola, FRCSC, DABO

Barequet: Eu incentivo os pacientes a evitar ambientes quentes e a utilizar as lágrimas artificiais como uma medida adicional. Prescrevo uma droga de dupla ação para aliviar os sintomas de uma maneira rápida e estável. A adesão ao tratamento pode ser uma preocupação quando prescrevemos gotas que devem ser aplicadas três vezes ao dia. Gotas que devem ser aplicadas duas vezes por dias, tais como a olopatadina, podem melhorar a adesão do paciente ao tratamento. A olapatadina de dose única diária ainda não está disponível em Israel.

Discepola: Uma droga de dupla ação, que seja ao mesmo tempo um anti-histamínico potente e um estabilizador de mastócito, funciona instantaneamente e interrompe a cascata alérgica. Da próxima vez que o paciente for exposto ao alérgeno, os mastócitos não degranularão. Isso trata o problema fundamental em vez de mascarar os sintomas com um anti-histamínico. As drogas de dupla ação também são seguras.³⁴ Em meu trabalho, prescrevo apenas drogas desse tipo.

Smith: As drogas de dupla ação revolucionaram o tratamento das alergias oculares. Percebo que elas têm ação rápida, são fáceis de usar, preventivas e instantaneamente terapêuticas. A economia de uma droga com uma ou duas doses diárias também é importante. A redução dos sintomas por dose é importante. A eficácia é provavelmente maior com a adesão ao tratamento, a qual é melhorada com regimes de dosagens menos freqüentes.

Caparas: Também utilizo uma combinação de anti-histamínicos e estabilizantes de mastócitos, tais como a olopatadina, para tratar a alergia ocular. A olopatadina age direta e profilaticamente em relação à histamina, a substância química que causa os sintomas alérgicos, e atua na célula que produz a histamina. O tratamento e a prevenção ocorrem ao mesmo tempo. Anteriormente, foram utilizados estabilizantes puros de mastócitos tais como a solução oftalmológica de cromolina sódica. Quando utilizados exclusivamente, os estabilizadores de mastócitos previnem a secreção adicional da histamina, mas não há alívio imediato dos sintomas. Anteriormente, também utilizamos uma combinação de vasoconstritor e anti-histamínico, mas isso causou recorrência da vermelhidão, o que piora o olho seco.

Leonardi: Eu utilizo drogas de dupla ação para pacientes com conjuntivite alérgica sazonal. Essas drogas são seguras e podem ser utilizadas uma ou duas vezes por dia. Alguns componentes da mesma classe de drogas podem causar uma leve sensação de ardência no olho ou deixar um gosto ruim na boca. A olopatadina, por outro lado, tem sido bem tolerada, e não foram relatados efeitos colaterais. Alguns pacientes não reagem às drogas de dupla ação, que é normal porque uma pequena porcentagem de pacientes na população em geral não reage a qualquer tipo de droga. Quando esse é o caso, recomendo mudar para uma droga mais antiga ou um anti-histamínico tópico simples.

Tratamento da queratoconjuntivite vernal

O’Brien: Por favor, discutam a abordagem clínica para o tratamento da QCV.

Karavellas: A QCV e a QCA são doenças crônicas e podem ameaçar a visão. O acompanhamento cuidadoso do paciente e consultas com um alergista são essenciais para prevenir danos oculares permanente. Medicamentos imuno-modulatórios tópicos, tais como a ciclosporina, também são muito eficazes para inibir a inflamação da superfície ocular associada com a doença atópica e podem reduzir a necessidade de uso de esteróides.

de Freitas: Eu prescrevo corticosteróides se o paciente tiver ceratite ponteada importante, uma úlcera em escudo ou uma área limbal comprometida. Às vezes, a cirurgia é necessária no caso de crianças quando a adesão ao tratamento for uma preocupação e a doença não puder ser controlada por medicamentos. Durante a cirurgia, as papilas na conjuntiva tarsal superior são retiradas e uma mucosa oral autóloga é transplantada para a área cruenta.

Barequet: Algumas crianças com QCV grave não reagem ao tratamento com esteróide tópico, e os esteróides sistêmicos devem ser usados para suprimir a exacerbação grave. A ciclosporina-A tópica, um fármaco poupador de corticóide, pode ser utilizada para aliviar os sintomas da conjuntivite alérgica grave.

Leonardi: Os pacientes com QCV e QCA podem experimentar sintomas durante pelo menos 6 meses do ano. Essas doenças têm fases diferentes e o paciente deve ser preparado para a recorrência aguda. Tento evitar os esteróides, porque os pacientes geralmente são crianças e devem ser tratados por anos. Eu uso uma combinação de duas drogas, a lodoxamida e a olopatadina. A QCV e a QCA estão relacionadas ao eosinófilo, ao linfócito e à ativação do mastócito. A lodoxamida é eficaz em eosinófilos ativados e a olopatadina age como um estabilizador de mastócito e um anti-histamínico. A QCV e a QCA estão associadas com níveis aumentados de IgE ECP, uma proteína secretada por eosinófilos ativados e muitos outros mediadores pró-inflamatórios e marcadores inflamatórios. Essas formas deveriam ser consideradas como doenças sistêmicas com localização em um órgão; portanto, minha abordagem básica é tratar esses pacientes com anti-histamínicos sistêmicos. Se a combinação de lodoxamida e olapatadina não for bem sucedida, acrescento um esteróide tópico, como a prednisolona 1% ou os esteróides brandos, na forma de uma terapia de pulso, além de outras drogas. Os esteróides fortes não são necessários para tratar as lesões limbais. Se a terapia de pulso for excessivamente freqüente, a doença for muito grave, ou se o paciente não reagir aos esteróides, o tratamento com ciclosporina tópica pode ser feito. Nesses casos, a inflamação pode ser reduzida com a utilização de um pulso intenso e curto de esteróides tópicos e ciclosporina tópica para o tratamento a longo prazo.

O’Brien: Ao tratar pacientes com estados clínicos mais desafiadores, tais como a QCV e a QCA, pode ser útil aplicar uma abordagem com tratamento multifacetado envolvendo diversos medicamentos, terapias adicionais, ciclosporina A e corticosteróides para controlar a doença (Figura 5).

Tratando a Conjuntivite Alérgica Figura 5: No tratamento das alergias oculares, há uma gama de estratégias. As terapias mais reconhecidas (mostradas em branco) incluem medidas de redução do alérgeno, estabilizadores de mastócitos, anti-histamínicos, combinação de estabilizador de mastócito e anti-histamínicos, esteróides, imunoterapia e ciclosporina A. As terapias potenciais (mostradas em amarelo) incluem vacinas com células T, agentes anti-citocina tais como o IL5 ou o 13, o anti-IgE monoclonal, os agentes anti-inflamatórios não esteroidais e os inibidores específicos de protease. Fonte: Smith P.

O’Brien: Os eosinófilos desempenham um papel significativo na alergia ocular sazonal ou estão associados com a QCV ou a QCA?

Caparas: Os eosinófilos são encontrados com mais freqüência nos tipos crônicos de alergia, como a QCV e a QCA. Um artigo de Montan relatou que em casos de QCV e QCA, mais pacientes na fase precoce tinham eosinofilia na sua conjuntiva em comparação com os pacientes com alergias sazonais. Os mastócitos e os eosinófilos influenciam um ao outro. Na eosinofilia, pode ocorrer uma maior adesão ao epitélio, o que se acredita ser a base para esta associação a tipos crônicos de alergia.³⁵

Barequet: Os eosinófilos indicam as reações na fase tardia da conjuntivite alérgica. Os estudos mostram que as lágrimas coletadas de pacientes com alergias contêm bioatividade capaz de aumentar a adesão do eosinófilo às células epiteliais conjuntivas humanas in vitro. O tratamento dos pacientes com a olopatadina inibe esse processo, sugerindo que alguns alvos celulares da droga podem ajudar a promover a adesão do eosinófilo.³⁶

Karavellas: Os eosinófilos desempenham um papel significativo na patogênese da QCV. A infiltração dos eosinófilos na conjuntiva é um achado característico e os mediadores derivados de eosinófilos podem ser detectados na QCV, na QCA e na giganto-papilar. Na doença sazonal alérgica, a inflamação ocular é principalmente o resultado da degranulação dos mastócitos e dos efeitos dos mediadores químicos que são secretados.

Dosagem diária única

O’Brien: A disponibilidade de fármacos com um mecanismo duplo que possam ser administrados uma vez por dia foi um avanço na América do Norte e na América Latina, onde o uso da olapatadina em concentrações mais altas está aprovado. Qual é o benefício de uma formulação com dosagem diária única? Vocês utilizariam uma formulação de olapatadina com dosagem diária única? Vocês preveriam maior conveniência e adesão ao tratamento?

Smith: Dosagens diárias únicas são valiosas em termos de adesão ao tratamento, redução dos sintomas intercorrentes e satisfação do paciente.

Leonardi: Uma dosagem diária única de um anti-histamínico/estabilizador de mastócito é ideal para o paciente porque melhora a adesão do paciente ao tratamento, a segurança da droga e a farmacoeconomia. Concentrações mais altas de olopatadina uma vez por dia oferecem mais contato. Planos de dosagem minimizada são mais atraentes para os pacientes com alergias e levam a uma maior adesão do paciente ao tratamento, a uma melhor qualidade de vida e à satisfação com o tratamento.³⁷

Caparas: A adesão ao tratamento é importante. Seria conveniente se os pacientes pudessem aplicar uma gota logo no início da manhã, e eu acho que a maioria de meus pacientes gostaria disso. Não tive experiência alguma com a dosagem única diária, mas eu prescrevo a olopatadina duas vezes ao dia e eu mesmo também a uso. Tenho utilizado olopatadina, vasoconstritores e anti-histamínicos e acho que a olopatadina causa menos picadas que o cetotifeno. Ela age rapidamente e é preventiva, de modo que os pacientes experimentam períodos mais longos de alívio entre os ataques. Eu prescrevo olopatadina para quase todos os meus pacientes com alergias.

Karavellas: A olapatadina de dose única diária ainda não está disponível na Grécia. O plano de dosagem conveniente deve ser vantajoso e melhorar a adesão do paciente ao tratamento. Crianças, pacientes que usam lentes de contato e adultos ocupados serão beneficiados ao usar uma gota de colírio uma vez por dia.

O’Brien: Isso reflete a nossa experiência com a olapatadina uma vez por dia nos Estados Unidos. No último ano, os médicos felizmente têm tido a oportunidade de prescrever a olopatadina uma vez por dia para pacientes com alergias oculares. Os usuários adultos iniciais (ou seja, que estavam usando pela primeira vez) aprovaram de imediato a conveniência e a eficácia de um fármaco com mecanismo duplo uma vez por dia para auxiliar na redução e no controle dos sintomas da alergia ocular. Além disso, os pais de pacientes pediátricos com alergias oculares ficaram extremamente felizes por saber do regime de dosagem única diária que reduza típica batalha para aplicar as gotas do colírio que pode acompanhar o tratamento de crianças pequenas, com até mesmo 3 anos de idade. Os pais relataram maior conveniência, assim como maior adesão à administração de uma dosagem de uma única gota diariamente com alta eficiência e sem reações adversas significativas associadas a 0,2% de concentração de olopatadina.

Alguns pacientes adultos mostraram relutância inicial em trocar de tratamento porque já usavam com sucesso a solução oftálmica de hidrocloreto de olopatadina 0,1% (Patanol, Alcon Laboratories, Inc.) duas vezes por dia por algum tempo, dado o controle dos sintomas que experimentavam. Entretanto, mesmo os que usavam duas doses há bastante tempo rapidamente se adaptaram à conveniência do programa de doses diárias únicas e não observaram alteração no conforto das gotas ou na eficácia em fornecer alívio para os sintomas da alergia ocular. Assim, após mais de um ano de experiências clínicas com a solução oftálmica de hidrocloreto de olopatadina 0,2% (Pataday, Alcon Laboratories, Inc.), ficou claro que a formulação da droga com dosagem diária única é segura e eficaz em adultos e crianças e que ela reduz o prurido e a vermelhidão ocular da conjuntivite alérgica em 24 horas após a aplicação.

de Freitas: A adesão ao tratamento é uma preocupação com muitos de meus pacientes; mudei a maioria deles para a olapatadina diária única e a adesão desses pacientes melhorou.

Com os olhos voltados para o futuro

O’Brien: Descrevam qual tratamento vocês consideram ideal para a conjuntivite alérgica. Que características ele teria?

Karavellas: Estratégias terapêuticas futuras terão como objetivo prevenir a reação alérgica. Uma abordagem é minimizar a probabilidade de desenvolvimento da doença atópica ao modular o equilíbrio Th1/Th2 com respeito às reações não alergênicas durante a primeira infância. As novas pesquisas enfocam o desenvolvimento de novos fármacos anti-inflamatórios para inibir a produção de citocinas do tipo pró-inflamatório no nível transcricional. Segurança, eficácia, maior duração de ação e dosagem conveniente são as características de um agente terapêutico inded.

Smith: Eu acho que as vacinas com célula T estarão disponíveis no futuro. No caso de doenças mediadas por alérgenos, a administração de imunoterapia com peptídeos pode desligar a atividade da célula T. A eficácia das vacinas com células T foi testada em alergias felinas. Com uma única injeção, os pesquisadores foram capazes de estimular a tolerância com um epítopo de célula T. O anticorpo monoclonal anti-IL-5 é uma modalidade específica potencial que tem sido usada para tratar a esofagite eosinofílica.

Caparas: À medida que aprendemos mais sobre os mecanismos das alergias, somos mais capazes de identificar as células específicas ou os agentes químicos que são secretados e causam alergias. No futuro, acho que será introduzida uma modificação genética para reduzir ou reverter a sensibilização que ocorre no processo alérgico.

Leonardi: Será difícil visar uma única molécula ou mecanismo e reduzir uma complexa cascata de eventos. Os pacientes com alergias precisam de medicamentos que interfiram nos mecanismos iniciais que causam a sensibilização alérgica. O desenvolvimento de fármacos imuno-moduladores tópicos mais eficazes que controlem múltiplos aspectos da doença sem efeitos colaterais, ou tratamentos que visem mecanismos chave que induzem a alergia, pode aperfeiçoar o tratamento de alergias oculares graves. Novos sistemas de liberação de medicamentos, tais como os implantes subconjuntivos, lipossomas ou nanopartículas que aumentem a biodisponibilidade e maior contato de compostos com a superfície ocular, podem melhorar a adesão do paciente ao tratamento.

O’Brien: Não temos uma cura para as alergias oculares, mas têm sido desenvolvidas novas drogas e estratégias que ajudam os pacientes a controlar os sintomas para reduzir o sofrimento. A prevalência e o tipo de alergia ocular diferem de país para país, dependendo do clima e de fatores ambientais. Entretanto, o impacto da alergia ocular na qualidade de vida parece ser o mesmo em todo o mundo. Nossa discussão demonstrou que um diagnóstico preciso, uma redução nos poluentes ambientais, além de terapias inovadoras, tais como a dosagem diária única, podem ajudar a refrear o impacto social e econômico para os pacientes com alergias oculares.

Gostaria de agradecer a Ocular Surgery News Latin America Edition por organizar esse painel e a Alcon Laboratories, Inc. por seu patrocínio. Em especial, gostaria de agradecer os distintos professores internacionais por participarem desta discussão estimulante.

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