Simposio

Dr.Terrence P. O’Brien: La prevalencia de la alergia ocular continúa creciendo a nivel mundial. Aunque las alergias oculares no se pueden curar, el tratamiento alivia los síntomas y ayuda a los pacientes a lograr una mejor calidad de vida. En esta mesa redonda, médicos de todo el mundo se reúnen hoy aquí para debatir el impacto de la alergia desde una perspectiva mundial. Para determinar el fundamento de este debate, por favor describan el mecanismo de la respuesta alérgica en la conjuntiva, que incluye contacto con el alergeno, activación de mastocitos y respuesta inflamatoria.

Dr. Peter K. Smith, FRACP, PhD: Cuando los pacientes con tendencias alérgicas se exponen a los alergenos, se lleva a cabo un proceso de sensibilización asintomático en el cual la célula dendítrica recoge el alergeno y lo presenta a la célula T, que luego se desplaza al nodo linfático para alertar a la célula B. La célula B produce inmunoglobulina E (IgE), la cual se sujeta a los receptores de alta afinidad sobre los mastocitos y los basófilos en el área objetivo, comúnmente denominada subconjuntival ocular. Una persona sensibilizada tiene un número incrementado de mastocitos sobre la superficie ocular.

Degranulación de los mastocitos Figura 1: Cuando la célula B es alertada ante un alergeno, libera moléculas de inmunoglobina E (IgE) que se adhieren a los mastocitos. Los alergenos que se adhieren a la IgE hacen que se produzca la degranulación de mastocitos, desencadenando la liberación de mediadores inflamatorios como histamina, triptasa y prostaglandinas, que causan los síntomas de la alergia ocular. Fuente: Smith P

Dra. Marietta P. Karavellas, MD: Cuando las moléculas de IgE se adhieren a las membranas de los mastocitos y se enlazan a los alergenos, se produce una degranulación de mastocitos y se liberan los mediadores inflamatorios, que incluyen histamina, triptasa, factor-a quimiotáctico eosinófilo, factor de activación plaquetaria y prostaglandinas. Estos mediadores provocan vaso dilatación, permeabilidad vascular incrementada y picazón, generando los signos y los síntomas de la alergia ocular (Figura 1). Los mediadores inflamatorios atraen y activan las células inflamatorias, mejorando y prolongando la respuesta inflamatoria. La frotación de los ojos puede provocar degranulación mecánica, que prolonga el ciclo.

Dr. Andrea Leonardi: Los mastocitos del ojo difieren de los que se encuentran en la mucosa nasal y el tracto respiratorio. Los mastocitos se pueden clasificar en fenotipos MC^T (triptasa, también denominados mastocitos de la mucosa) o MC^TC (triptasa y quimasa, también denominados mastocitos del tejido conectivo). El estudio del fenotipo inmunohistoquímico evidencia que el fenotipo MC^TC predomina en la conjuntiva humana sana y en la piel. Por otro lado, el fenotipo MC^T es típico del tracto respiratorio. Los estabilizadores de los mastocitos desarrollados para el tracto respiratorio actúan sobre un subtipo específico de mastocitos y no tienen el mismo efecto sobre la superficie ocular.

Las pruebas demuestran que los dos tipos de mastocitos tienen respuestas farmacológicas in vitro distintas. Las drogas tales como el cromolín y nedocromil pueden estabilizar los mastocitos de la mucosa pero el modelo in vitro de conocimientos generales de mastocitos derivados conjuntivales demuestra que estas drogas sólo inhiben la histamina y la degranulación de mastocitos en forma parcial, confirmando la eficacia limitada de las mismas en el tratamiento clínico de la alergia ocular. Por el contrario, la olopatadina inhibe la liberación de histamina de una manera dependiente de la concentración y presenta hasta un 100% de inhibición de histamina para la concentración importante a nivel clínico.¹

Prevalencia mundial de la alergia

O’Brien: ¿Cuántas personas aproximadamente en sus respectivos países padecen alergias oculares?

Smith: Aproximadamente el 20% de la población de Australia padece alergias oculares.

Dra. Denise de Freitas: La epidemiología de la alergia ocular no se estudia en Brasil. De acuerdo con nuestro servicio de referencias, la alergia ocular es la razón del 20% al 25% de los casos.

Karavellas: Se estima que del 10% al 25% de la población griega padece enfermedades alérgicas pero no se ha recaudado información sobre la prevalencia de la alergia ocular en forma específica. Varios científicos describen un aumento drástico en los trastornos alérgicos durante las últimas 2 décadas y la prevalencia es significativamente mayor en las ciudades grandes en comparación con las zonas rurales.²

Dra. Irina S. Barequet: No tenemos estadísticas sobre la prevalencia de alergia en Israel pero es un problema habitual en clínicas de atención primaria y en centros de atención médica secundaria y terciaria. El diagnóstico diferencial de alergias estacionales y perennes también ha demostrado ser difícil, posiblemente debido a que Israel no tiene cuatro estaciones completamente distintas en cuanto al polen y el polvo.

Dr. Ramón Naranjo-Tackman: Tengo entendido que en los hospitales de especialidades, los departamentos de enfermedades inflamatorias informan que el 20% de los pacientes padecen alergias oculares. Después del mes de febrero, cuando se producen las alergias estacionales, el índice aumenta hasta un 35%, de los cuales la mayoría de los pacientes son jóvenes. Es posible que en áreas muy contaminadas, la conjuntivitis crónica sea provocada por una combinación de causas. Se produce un aumento de los pacientes con alergias como así también de los pacientes con alergias en fase tardía.

Dr. Victor L. Caparas, Master en Salud Pública: Muchos países del Sudeste asiático como China, Taiwán, Singapur, Tailandia y las Filipinas carecen de estadísticas precisas sobre epidemiología. Las estadísticas clínicas también son limitadas, lo que dificulta determinar la prevalencia de alergia ocular en la región. Los pacientes del Sudeste asiático padecen alergias perennes no específicas porque tienen sólo dos estaciones y no experimentan los aumentos drásticos de polen que experimentan los pacientes en climas templados.

Dr. Marino J. Discepola, FRCSC, DABO: Aproximadamente el 20% de la población general de Canadá padece alergias³ y la mayor parte de estos pacientes puede clasificarse en uno de estos dos grupos: pacientes que desarrollan alergias en la infancia y pacientes que desarrollan alergias en la adolescencia o más tarde.

Leonardi: En Europa, aproximadamente del 15% al 25% de la población general padece alguna clase de alergia pero ningún estudio se ha enfocado exclusivamente en la conjuntivitis. En general, en base a las encuestas de los pacientes, del 80% al 90% de los pacientes con alergias han tenido algún tipo de síntoma ocular.⁴

Impacto social y económico

O’Brien: ¿Qué impacto tiene la alergia en las vidas y las subsistencias de los pacientes?

Smith: Las alergias oculares son síndromes de inflamación crónica que afectan aproximadamente una de cada cinco personas en el mundo. ⁵ El ojo es uno de los órganos más sensoriales del cuerpo y, cuando se inflama, se produce dolor y un deterioro de la calidad de vida. De ahí la importancia de la capacidad para identificar y tratar las alergias oculares.

El ojo es uno de los órganos más sensoriales del cuerpo y, cuando se inflama, produce dolor y un deterioro de la calidad de vida. — Dr. Peter K. Smith, FRACP, PhD

Karavellas: El lagrimeo, la picazón y la irritación ocular pueden afectar la vida de los pacientes de modo significativo, dependiendo de la gravedad y la duración de los síntomas de la alergia. En los adultos, los síntomas pueden ocasionar ausencia en el trabajo y reducción de productividad en los niños, inasistencia a la escuela y dificultad en el estudio. A menudo, el sueño se ve perturbado, lo cual afecta el grado de energía y la productividad de los pacientes durante el día. Los pacientes con alergias a menudo deben restringir las actividades al aire libre, incluso pasatiempos y deportes, para evitar la exposición a los alergenos.

de Freitas: Mis colegas y yo tratamos pacientes que experimentan limitaciones extremas debido a la alergia. Los niños no llevan vidas normales, lo que compromete su crecimiento y provoca traumas psicológicos. El impacto puede tener repercusiones de por vida.^6-8

O’Brien: La hiperemia conjuntival, el síndrome del ojo rojo, puede provocar que los pacientes padezcan alteraciones emocionales y psicológicas.

Smith: El Centro de Asma y Rinitis informa que, a nivel mundial, aproximadamente el 70% de los pacientes que padecen rinitis también padecerán conjuntivitis alérgica. Casi un tercio de los pacientes europeos con rinoconjuntivitis alérgica desconocen su enfermedad. Un cuestionario con la pregunta, “¿Tiene picazón en los ojos?” podría revelar una población de pacientes con alergias oculares desinformados.^9,10

O’Brien: ¿La alergia ocular contribuye a generar un impacto económico negativo sobre los trabajadores?

Naranjo-Tackman: El impacto económico que genera la alergia es evidente en la población que trabaja. La fijación de la vista frente al monitor de una computadora durante muchas horas todos los días puede agravar los síntomas de la alergia tales como sequedad y enrojecimiento de los ojos. Esto, a su vez, afecta la capacidad de trabajar y puede incrementar los costos económicos.

Discepola: A veces, los pacientes toman medicación sistémica, como antihistaminas, que pueden provocar somnolencia y ocasionar una disminución de la productividad. Con el tiempo, cuando se suman estos costos, el impacto económico de la alergia se vuelve significativo.

Barequet: Diversos estudios han informado diferencias en cuanto a la incidencia de las enfermedades atópicas entre las áreas urbanas y rurales dentro del mismo país.^11,12 Frecuentemente, las familias se mudan a otras zonas para ayudar a los niños con alergias oculares graves a aliviar los síntomas. Esto puede afectar tanto la condición psicológica como la condición financiera de la familia y el crecimiento del niño.

Leonardi: Existen dos categorías principales de pacientes con alergias oculares. Los pacientes con enfermedades graves como la queratoconjuntivitis de primavera (VKC) o queratoconjutivitis atópica (AKC) representan la minoría de los casos. La mayor parte de los pacientes se ven afectados por conjuntivitis alérgica estacional y perenne, lo que provoca un mayor impacto económico, aunque los casos de gravedad causan un mayor impacto fisiológico y psicológico en los pacientes y sus familias.

Tipos comunes de conjuntivitis alérgica en países específicos

O’Brien: Uno de los problemas también asociado con las alergias oculares es la picazón ocular crónica. La frotación habitual del ojo puede resultar en cambios topográficos de la córnea, astigmatismo acelerado y posiblemente ectasia o queratocono. El diagnóstico precoz y un tratamiento intensivo en las primeras etapas de la enfermedad podrían evitar complicaciones en las etapas finales que son difíciles de controlar. Descubrí que los agentes de acción dual se han convertido en el prototipo y son los preferidos entre los médicos. Desde un punto de vista clínico práctico, ¿cuáles son los tipos más comunes de conjuntivitis alérgica en sus respectivos países?

La frotación habitual del ojo puede resultar en cambios topográficos de la córnea, astigmatismo acelerado y posiblemente ectasia o queratocono. — Dr. Terrence P. O'Brien

Karavellas: La conjuntivitis alérgica estacional es el tipo de conjuntivitis alérgica más común en Grecia. El país tiene un clima templado-cálido que ocasiona largas temporadas polínicas. En los últimos años, los inviernos leves y las pocas precipitaciones han ocasionado temporadas alérgicas más largas que comienzan más temprano. No obstante, el índice de conjuntivitis perenne está en aumento, en especial en ciudades grandes tales como Atenas. La VKC no es común pero es un problema importante en la población pediátrica. La AKC es inusual.

de Freitas: En Brasil, la VKC es la más común y a menudo es grave. La perenne es la segunda conjuntivitis alérgica más común. En Sãu Paulo, un centro urbano, los trastornos alérgicos agudos son poco comunes.

Barequet: El tipo de conjuntivitis alérgica principal en Israel es la perenne y la VKC es la segunda más común. La VKC, aunque más inusual, se relaciona con una morbilidad significativa.

Naranjo-Tackman: En México, las alergias perennes se producen con mayor frecuencia pero también tenemos altos índices de VKC grave.

Discepola: La conjuntivitis alérgica estacional es la alergia más común en Canadá. La minoría de mis pacientes padece alergias perennes, que es el segundo tipo más predominante. La VKC es inusual, debido al clima frío, y la AKC es aún menos frecuente.

Leonardi: Al haber trabajado tanto en el departamento de alergias como en el de oftalmología, he tratado pacientes con conjuntivitis graves y simples. El tipo de alergia más común es la estacional, la perenne es la segunda, y la VKC y la AKC son la causa del 5% al 10% de los pacientes con alergia ocular. La mayor parte de los pacientes tratados en los centros de especialidades padecen VKC o AKC pero el índice estimado de esta enfermedad es pequeño. En nuestra zona, el índice de la VKC es de aproximadamente 1 en 100.000, con mayor porcentaje en varones de 16 años de edad o menores (10 en 100.000) en comparación con mujeres (4,2 en 100.000). En pacientes mayores de 16 años, la incidencia de la enfermedad fue extremadamente inusual (0.06 en 100.000), sin diferencias entre varones y mujeres.¹³

O’Brien: La VKC y la AKC son las más difíciles de tratar, pero estadísticamente, ocurren con menor frecuencia. En los Estados Unidos, aproximadamente del 90% al 95% de todas las alergias oculares son estacionales. La segunda más frecuente es la perenne.

La alergia y el ambiente urbano

O’Brien: En cuanto al rol del ambiente en la alergia, ¿existen diferencias regionales en su país con respecto a los contaminantes ambientales y el impacto de estos sobre la alergia?

Naranjo-Tackman: La conjuntivitis que se observa en la ciudad de México difiere de la que se observa en las zonas de la Costa del Golfo, más rurales y agrícolas. En la Costa del Golfo, las alergias estacionales predominan por sobre otros tipos de alergias. El tipo de industria que existe en una ciudad determinará qué contaminantes causan mayor preocupación.

Karavellas: Numerosos estudios de todo el mundo han indicado un incremento significativo en la prevalencia de todas las enfermedades alérgicas, incluso la alergia ocular, la rinitis alérgica y la dermatitis. La prevalencia es mayor en los países desarrollados y en las poblaciones urbanas. El aumento rápido y drástico no puede atribuirse a factores genéticos.^14,15 Los cambios en los factores ambientales deben incluirse. La urbanización ha llevado a una mayor exposición a los contaminantes del aire, lo cual provoca reacciones alérgicas más graves. Los cambios climáticos asociados con el efecto invernadero han alterado el crecimiento de las plantas y la producción de polen, ocasionando temporadas de polen más largas y serias. Parece haber múltiples factores involucrados en la denominada “epidemia alérgica”

Los pacientes que viven en los centros urbanos pueden experimentar síntomas agravados porque los contaminantes afectan la protección de la película lagrimal, exponiendo el ojo a alergenos. — Dr. Victor L. Caparas, MPH

Caparas: La contaminación ambiental es la razón del incremento de la alergia en el Sudeste asiático. Todos los años, se queman miles de hectáreas de la selva tropical de Indonesia, provocando humo y niebla que cubren la región durante semanas. Los pacientes que viven en los centros urbanos pueden experimentar síntomas agravados porque los contaminantes afectan la protección de la película lagrimal y dejan el ojo expuesto a alergenos.

O’Brien: En los centros urbanos grandes, los niveles de contaminación, especialmente de hidrocarburos, parecen estar en aumento. ¿Esto afecta la prevalencia y las características de las alergias oculares?

Leonardi: La vulnerabilidad a los alergenos podría ser mayor en las personas que viven en áreas con más contaminación del aire porque el tracto respiratorio y los ojos son muy sensibles a los agentes irritantes durante el proceso de inflamación alérgica. Los alergenos y los contaminantes pueden iniciar la inflamación de mucosa en forma directa mediante diversos mecanismos que incluyen el estrés oxidativo, la producción de citocina proinflamatoria, la ciclooxigenasa y la activación de lipoxigenasa y proteasas. Por ejemplo, cuando las partículas diesel hacen contacto con el epitelio respiratorio, se forman los compuestos proinflamatorios y los macrófagos absorben las partículas, iniciando una cascada proinflamatoria. La mayoría de los contaminantes aéreos funcionan como adyuvantes de la mucosa, interactuando con las células innatas y adaptables a la inmunidad que luego desvían la respuesta inmune hacia los antígenos, hacia un fenotipo similar a las auxiliadoras de T del tipo 2. Se puede especular que el daño oxidativo sinérgico se produce con la presencia conjunta de polen y contaminantes. El “síndrome del ojo urbano” se puede considerar como una afección doble, transversal que posee características comunes de las alergias, el síndrome de ojo seco y conjuntivitis contagiosa, relacionadas con escasas condiciones de aire y un ambiente urbano (A. Leonardi, B. Lanier, manuscrito presentado en el año 2008).¹⁶

Karavellas: Las áreas urbanas tienen porcentajes significativamente más elevados de enfermedades alérgicas que las zonas rurales.¹⁷ Esto ha llevado a una investigación de las causas de las alergias urbanas. Los contaminantes tales como el dióxido de azufre, los óxidos de nitrógeno y el monóxido de carbono pueden comprometer la protección de la película lagrimal, haciendo que la conjuntiva esté más susceptible a la estimulación alergénica. Los contaminantes del aire también alteran el polen y aumentan la alergenicidad. Los niveles elevados de dióxido de carbono y los aumentos de temperatura estimulan el crecimiento de las plantas y las malezas y multiplican la producción de polen. Los factores genéticos también parecen desempeñar un papel. Las personas con deficiencias genéticas que implican transferasas de glutatión, enzimas que neutralizan los superóxidos, demostraron respuestas alérgicas mejoradas a una combinación de polen y partículas diesel.¹⁸

El microambiente en casas y lugares de trabajo dentro de la ciudad también es un factor. Por el contrario, vivir en zonas rurales, en especial en entornos agrícolas, puede brindar un efecto protector. Los niños criados en el campo tienen porcentajes inferiores de sensibilización y enfermedades alérgicas. Los científicos teorizan que una temprana exposición a las bacterias puede cambiar el equilibrio de las células Th1/Th2 hacia las reacciones inmunes Th1, brindando protección contra enfermedades alérgicas.^19,20

Leonardi: El estilo de vida y los factores ambientales en las ciudades industrializadas occidentales parecen facilitar la aparición de alergias en los inmigrantes provenientes de países en vías de desarrollo. Por ejemplo, los inmigrantes del norte de África que estaban sanos en su país desarrollaron alergias y síntomas de asma después de inmigrar a Milán. De modo semejante y pese a la escasa prevalencia de enfermedades alérgicas y sensibilización en su país, los inmigrantes albaneses a Italia con el tiempo manifestaron una prevalencia creciente de la sensibilización a los alergenos locales y síntomas nasales luego de su inmigración a Italia.^21-23

Smith: Existen muchas probabilidades de que sea la estimulación del sistema inmune la que determine si los pacientes experimentarán una respuesta mediada por células Th1 o Th2. Ciertos polimorfismos genéticos parecen jugar un papel para determinar si la exposición a las bacterias reduce el riesgo de contraer alergias. Eder y otros colegas descubrieron que un polimorfismo de genes en el receptor Th2 estaba asociado con una reducción del riesgo de contraer asma.²⁴

Caparas: Durante junio y julio de 2007, realicé una encuesta en diversas áreas contaminadas de Manila. Los resultados mostraron índices elevados de enrojecimiento de ojos, picazón y ardor en personas que trabajaron o habitaron la zona durante mucho tiempo. La hipótesis del adyuvante mucoso, elaborada por Diaz-Sanchez,¹⁶ sugiere que un contaminante, tal como las partículas diesel, se posa sobre la conjuntiva y causa lo que los oftalmólogos identifican como reacción alérgica urbana. Cuando una partícula diesel se posa sobre las células de la conjuntiva, puede provocar en forma directa la liberación de los mediadores inflamatorios mediante la producción de especies activas de oxígeno. Además, puede provocar un mejoramiento directo de los mastocitos y los basófilos, los cuales contienen mediadores químicos que causan los síntomas de la alergia. Estos alergenos también pueden provocar la inflamación de células de tipo T, similar a la de la alergia crónica, por medio de la cual influencian la célula T, produciendo anticuerpos IgE y provocando la reacción alérgica clásica.^16,25,26 Los estudios por parte de Magitte²⁷ informan que los contaminantes incrementan el potencial antigénico del polen entre 20 y 50 veces. Riediker y otros colegas publicaron descubrimientos que demuestran que la exposición a los contaminantes del aire puede empeorar los síntomas alérgicos durante la temporada de polen.²⁸

La exposición a una combinación de contaminantes de aire y polen puede ocasionar respuestas alérgicas más graves que la sola exposición al polen. — Dra. Marietta P. Karavellas

Naranjo-Tackman: Los pacientes que viven en centros urbanos son más propensos a padecer enfermedades de la conjuntiva porque los ambientes contaminados provocan que las lágrimas se evaporen más rápido y contengan menos agua. Por lo tanto, los pacientes no tienen las lágrimas necesarias para depurar los contaminantes que pueden provocar alergias.

Karavellas: La exposición a una combinación de contaminantes del aire y polen puede ocasionar respuestas alérgicas más graves que la sola exposición al polen. Los mecanismos por los cuales la contaminación del aire afecta las reacciones alérgicas todavía no son completamente claros. Los estudios microscópicos de electrones han demostrado que las partículas aéreas se acumulan sobre la superficie de los granos de polen, alterando su forma y sus características. Los contaminantes pueden motivar la liberación de gránulos con alergenos desde los granos de polen. El ozono y los óxidos de nitrógeno pueden provocar nitratación de proteínas de polen, incrementando posiblemente su potencial alergénico. Las investigaciones futuras aclararán el modo en que los contaminantes afectan el polen y contribuyen a las reacciones alérgicas.

Diagnóstico diferencial

O’Brien: ¿Qué tan difícil es para los médicos de atención primaria realizar un diagnóstico definitivo de los pacientes que se presentan con el síndrome del ojo rojo?

Discepola: Creo que algunos médicos de atención primaria se sienten inseguros para tratar temas relacionados con la vista y esto puede llevar a un diagnóstico equivocado, tal como confundir la blefaritis con la conjuntivitis alérgica. Se presupone que los síntomas de picazón y ardor son alérgicos. La educación necesita perfeccionarse para que los médicos de atención primaria sepan lo que están tratando.

Karavellas: Muchas enfermedades oculares pueden presentar el síndrome del ojo rojo, y las mismas varían en importancia clínica y potencial para causar morbilidad ocular. A menudo, se presenta más de una enfermedad, complicando el diagnóstico. Se pueden utilizar antecedentes detallados de los síntomas del paciente para descartar posibles causas pero es necesario un examen oftalmológico completo para un lograr un diagnóstico acertado. Un diagnóstico etiológico específico es la clave para un tratamiento efectivo.

de Freitas: El síntoma más importante es la picazón. Cuando los niños se frotan los ojos constantemente, entonces el primer diagnóstico es alergia. El síndrome de ojo seco provoca una picazón intermitente en las córneas internas de los ojos que difiere de la picazón alérgica. Para distinguir un diagnóstico de otro, recomiendo considerar el momento del año, la dolencia principal de la frotación y los descubrimientos clínicos de papilas o hipertrofia en la conjuntiva tarsiana inferior y superior junto con los signos y síntomas.

O’Brien: Es importante distinguir cuidadosamente entre picazón, ardor y demás síntomas similares para determinar la causa principal del malestar ocular con inflamación superficial.

Barequet: El diagnóstico acertado es esencial. Si el tratamiento está dirigido hacia la enfermedad incorrecta, los síntomas pueden empeorar. Por ejemplo, cuando se trata la blefaritis con champús y, soluciones de limpieza, la irritación causada por las soluciones puede empeorar la enfermedad alérgica.

O’Brien: ¿Cuáles son los signos biomicroscópicos específicos que sugieren una alergia?

Naranjo-Tackman: La presencia de papilas y vasos congestionados es una señal de alergia en pacientes jóvenes. Cuando se diagnostica a un paciente adulto, deberían tenerse en cuenta los síntomas y los antecedentes del paciente en lugar de la información clínica, porque los resultados no serán tan confiables como con los pacientes más jóvenes. Un paciente mayor podría tener pterigión preexistente o vasos tortuosos.

O’Brien: Las papilas y la secreción de mucosa pueden asociarse con alergias o infecciones crónicas bacterianas. No obstante, la secreción de mucosa también es un síntoma de estados disfuncionales de las lágrimas con deficiencia acuosa.

Conjuntivitis alérgica Figura 2: Cuando se diagnostica la conjuntivitis alérgica de un modo diferencial, los médicos clínicos deben considerar la picazón, la secreción ocular y la presencia de folículos o papilas gigantes. Fuente: Smith P

Naranjo-Tackman: La secreción es un síntoma que puede ser útil para los médicos de atención primaria. Ellos deben considerar la picazón, las características de la secreción, la edad y los antecedentes del paciente. La importancia de los síntomas depende de la edad del paciente. Si el paciente tiene 65 años, la secreción podría ser el resultado del mal funcionamiento de las glándulas lagrimales. En un paciente joven, la secreción de mucosa blanca con picazón o frotación sugiere un diagnóstico de alergia.

Smith: Los pacientes con alergia ocular presentan otros síntomas alérgicos, como arrugas, ojeras, arrugas transversales y labios secos a causa de respirar por la boca. Estos signos, cuando se combinan con información clínica y antecedentes del paciente, pueden ayudar a diagnosticar la alergia.

O’Brien: ¿Ustedes siguen una serie de pautas para diagnosticar el síndrome del ojo rojo de manera distinta? ¿Tienen algunos consejos buenos para brindarles a sus colegas de la comunidad médica?

Discepola: Palpar el nodo preauricular puede ser conveniente para descartar un adenovirus. Un análisis con una lámpara de hendidura puede utilizarse para buscar folículos, papilas, quemosis e inflamación del párpado. También debe examinarse la córnea para buscar signos de queratitis.

O’Brien: ¿Cuál es su metodología o cómo capacitan a los médicos de su comunidad para que reconozcan la alergia entre otras condiciones similares?

Karavellas: La descripción de los síntomas del paciente ofrece valiosos conocimientos profundos en cuanto a la enfermedad y al paciente individual. La picazón es el síntoma clásico de la alergia y es necesario para realizar el diagnóstico. La secreción ocular también es importante y a menudo el paciente la describe mejor que cuando se la observa durante un examen. Un punto importante del examen es la reacción conjuntival, en particular la presencia de papilas o folículos grandes (Figura 2). La coloración básica y las pruebas de las películas lagrimales también son necesarias. Es importante recordar que puede haber más de una enfermedad presente en el ojo. Algunas enfermedades oculares predisponen a los pacientes a desarrollar otras.

Leonardi: Sugiero conversar extensamente con el paciente antes de proceder a un examen clínico para tener una idea de los antecedentes del mismo, inicio de los síntomas, comportamiento, entorno laboral, ambiente y estilo de vida. Los pacientes con alergias estacionales pueden presentarse sin síntomas. La alergia perenne es la enfermedad más difícil de diagnosticar porque los signos y los síntomas pueden ser similares a los de la blefaritis, infecciones y el síndrome de ojo seco. Muchos pacientes tienen el síndrome de ojo seco o inestabilidad de la película lagrimal. Si un paciente se encuentra en la fase clínica activa y tiene el síndrome del ojo rojo, puede utilizarse la citología de lágrimas para identificar las células inflamatorias y ayudar a respaldar una hipótesis clínica. La citología de lágrimas es una prueba fácil y rápida de realizar, y la presencia de un único eosinófilo es muy indicativa de patologías alérgicas, aunque la ausencia de eosinófilos no excluye un diagnóstico alérgico.

Coexistencia de el síndrome de ojo seco y alergia ocular

O’Brien: ¿Pueden coexistir el síndrome de ojo seco y la alergia ocular? Si es así, ¿con qué frecuencia ocurre?

Karavellas: Es común que la conjuntivitis alérgica y el síndrome de ojo seco ocurran concomitantemente. Por lo tanto, es esencial evaluar la estabilidad y la producción de lágrimas en to cada do paciente con alergia ocular. Los pacientes con el síndrome de ojo seco pueden ser propensos a la conjuntivitis alérgica y/o se pueden presentar con síntomas más graves debido a una protección de la película lagrimal deficiente y la relativa imposibilidad de depurar los alergenos. Por otro lado, las alergias oculares predisponen a los pacientes a padecer el síndrome de ojo seco a través de diversos mecanismos (Figura 3). Las antihistaminas sistémicas reducen la producción acuosa de lágrimas a través de sus efectos antimuscarínicos. En la AKC, la disfunción de la glándula de meibomio, la pérdida de células calciformes y la fibrosis conjuntival pueden causar una grave deficiencia de la película lagrimal.

Alergia y epitelio ocular Figura 3: El daño alérgico al ojo provocará alteración de la conjuntiva y también de la capa de mucina en la esclerótica. Como consecuencia, la superficie del tejido se altera y se produce el drenaje. Con una reducción del drenaje, hay menos depuración de alergenos y mediadores, lo que puede resultar en un daño inflamatorio mayor. Con las superficies epiteliales desestabilizadas, puede aparecer el síndrome de ojo seco y la degranulación de mastocitos no específicos tiene mayores probabilidades de llevarse a cabo. Fuente: Smith P

de Freitas: El síndrome de ojo seco se produce con mayor frecuencia en pacientes con alergia ocular crónica, la cual provoca cambios en la superficie ocular y en la secreción de mucosa. El tratamiento consiste en lágrimas artificiales no conservadas. El uso de antihistaminas sistémicas puede aumentar la afección del síndrome de ojo seco y el daño de la superficie.

Barequet: Estas afecciones pueden interrelacionarse debido a que el síndrome de ojo seco y la conjuntivitis alérgica pueden estar mediados por las células T CD4+. El síndrome de ojo seco también contribuye a la alergia. Una cantidad insuficiente de lágrimas puede afectar la capacidad de depurar los alergenos, los cuales pueden agravar la predisposición a la alergia. La conjuntivitis alérgica estacional puede asociarse con inestabilidad avanzada de lágrimas y engrosamiento de la capa lipídica de la película lagrimal. El síndrome de ojo seco o la rosácea pueden asemejarse a enfermedades alérgicas crónicas.

Discepola: Además, los mediadores inflamatorios que se liberan no salen de la misma forma. Las antihistaminas nuevas no tienen efecto sedante pero producen sequedad ocular. Los pacientes que toman la nueva generación de antihistaminas experimentan una reducción significativa en la producción de lágrimas, lo cual empeora la afección ocular.

Caparas: Algunos pacientes desarrollan alergias a partir del uso de lentes de contacto porque estos provocan el síndrome de ojo seco naturalmente. Muchos pacientes con alergias también usan vasoconstrictores para blanquear los ojos y aliviar temporalmente la picazón pero el uso crónico puede provocar recaídas de sequedad y el síndrome del ojo rojo. Además, los suplementos lagrimales pueden aliviar los síntomas de las alergias porque diluyen y depuran la cantidad de alergenos en el ojo, no porque los ojos están humedecidos. La película lagrimal intacta también actúa como una protección en contra de la adherencia de antígenos, tales como partículas diesel, sobre la superficie conjuntival. De hecho, Suzuki y demás colegas descubrieron una correlación entre el espesor de la capa lipídica de la película lagrimal y la SAC.²⁹

O’Brien: Algunos pacientes con síndrome de lágrimas disfuncionales se tratan con medidas complementarias, tales como la oclusión puntiforme, usando tapones temporales o permanentes, que crean un balance de la producción de la capa lagrimal y la falta de citocinas proinflamatorias en la capa lagrimal que pueden reproducir la respuesta alérgica. Además de la examinación citopatológica, ¿disponen de otras pruebas para ayudar a los médicos de atención primaria a diagnosticar rápida y correctamente una alergia ocular en pacientes con casos más difíciles?

Caparas: Los alergistas sugieren examinar la cantidad de anticuerpos IgE en las lágrimas para diferenciar entre ojo seco y alergia; no obstante, la IgE es difícil de aislar. Los científicos de Japón y otras partes del mundo han estudiado el nivel de IgE en la sangre e intentaron encontrar una correlación entre la IgE en suero y la alergia.^30-32 Estos resultados tendrían entonces que correlacionarse con la prueba de Schirmer y la prueba de depuración de lágrimas para confirmarse. Aún con el uso de estas pruebas, la diferencia entre el síndrome de ojo seco y la alergia continúa siendo poco clara. La alergia se presentará con descubrimientos de particularidades en la conjuntiva y el síndrome de ojo seco se presentará con puntajes bajos en los análisis como la prueba de Schirmer, momentos de disolución y manchas en la córnea y en la conjuntiva. Las infecciones presentarán síntomas más graves que incluyen mayor enrojecimiento de ojos, secreción de pus o mucosa y antecedentes distintos al del ojo seco o la alergia, que son recurrentes o crónicos.

Consejos para el tratamiento Objetivos del tratamiento: Alivio de síntomas Prevención del daño ocular y de la pérdida de la visión Uso de regímenes de tratamiento con mínimos efectos secundarios inducidos por los medicamentos Tratamiento de Pacientes con Conjuntivitis Alérgica Estacional: Cooperación con un alergista Identificación de posibles alergenos Capacitación del paciente sobre las medidas de evasión de alergenos Prescripción de gotas oculares de acción dual para evitar la degranulación de mastocitos y bloquear el enlace de histamina Inicio del tratamiento antes de la aparición esperada de los síntomas y continuación durante toda la temporada de alergias Capacitación del paciente para evitar ambientes cálidos Uso de lágrimas artificiales como medida complementaria Prescripción de un agente biodisponible que pueda administrarse una o dos veces por día para mejorar el cumplimiento del paciente

Leonardi: El análisis completo de la IgE de las lágrimas, que se utiliza para diagnosticar de modo distinto enfermedades mediadas por la IgE, se ha popularizado como una prueba de diagnóstico rápida y simple para determinar de modo semicuantitativo el total de IgE en las lágrimas. La misma emplea tiras de papel que se aplican directamente en el fórnix de la conjuntiva de una forma similar a la utilizada en la prueba de Schirmer. Este ensayo inmunológico tiene aplicaciones potenciales como “marcador” local de alergia ocular que no existe en la actualidad; sin embargo, su capacidad de reproducción es escasa y es relativamente costoso. Las nuevas tecnologías, como las pruebas con microchip para la osmolaridad, pueden utilizarse en el futuro para identificar los mediadores específicos de la alergia ocular. La variedad de tecnología de la proteína en fase estacionaria para el análisis de lágrimas puede utilizarse para caracterizar la distribución de los mediadores inflamatorios múltiples en ojos normales, secos y lágrimas alérgicas.³³

Tratamiento para distintos tipos de alergias oculares

O’Brien: ¿Cómo tratan a pacientes con distintos tipos de alergias oculares?

Karavellas: El objetivo al tratar todos los tipos de conjuntivitis alérgica es aliviar los síntomas y prevenir el daño ocular y la pérdida de visión, con un mínimo de efectos secundarios provocados por los medicamentos. El tratamiento se debería adaptar al tipo de enfermedad, a la gravedad de los síntomas y a las necesidades de cada paciente (Figura 4). Educar al paciente y a la familia sobre la índole de la enfermedad y las formas de evitar toda exposición a los alergenos es fundamental.

Alergia ocular crónica Figura 4: a) Queratoconjuntivitis de primavera b) Queratoconjuntivitis atópica. Las queratoconjuntivitis de primavera y atópica son enfermedades crónicas que ponen en riesgo la visión y se consideran difíciles de tratar. Para los pacientes con alergia crónica, es conveniente consultar con un alergista. Las opciones de tratamiento incluyen ciclosporina A, antihistamínicos sistémicos y esteroides sistémicos y tópicos. Fuente: Smith P

O’Brien: ¿Cuál es su método de rutina para tratar la conjuntivitis alérgica estacional y qué hacen cuando los pacientes no responden a los logros iniciales del tratamiento?

Karavellas: En los pacientes con conjuntivitis alérgica estacional, yo trabajo con un alergista para identificar los posibles alergenos y para instruir al paciente en las medidas para evitar los alergenos, tales como ducharse y cambiar de ropa cuando el paciente ingresa y utilizar anteojos como protección. Las compresas frías y los suplementos lagrimales fríos pueden ayudar a aliviar los síntomas en casos leves. El tratamiento médico que emplea gotas para los ojos de acción dual tales como la olopatadina previene la degranulación de mastocitos y bloquea el enlace de histamina. En el caso ideal, este tratamiento comienza antes de la aparición esperada de los síntomas y continúa durante la temporada de alergias.

La identificación y la prevención de alergenos son más difíciles para los pacientes con conjuntivitis alérgica. La protección contra los alergenos internos comunes incluye la limpieza regular del colchón y las almohadas y la reducción de los depósitos de polvo como alfombras y tapicería del mobiliario. Los medicamentos de acción dual son eficaces para las alergias oculares perennes, ya que alivian la duración prolongada de los síntomas. Según mi experiencia, los medicamentos como la olopatadina alivian eficazmente la picazón, el lagrimeo y la irritación en pacientes con alergias oculares estacionales y perennes. Los pacientes no padecen malestares o efectos secundarios significativos.

Un medicamento de acción dual, que es una antihistamina potente y un estabilizador de mastocitos, trabaja instantáneamente e interrumpe la cascada alérgica. — Dr. Marino J. Discepola, FRCSC, DABO

Barequet: Yo incito a los pacientes a evitar los ambientes cálidos y a utilizar lágrimas artificiales como medida complementaria. En primer lugar, receto un medicamento de acción dual para aliviar los síntomas de un modo estable y rápido. El cumplimiento puede ser una preocupación cuando se recetan gotas que deben aplicarse tres veces por día. Las gotas que deben ser aplicadas dos veces al día, como la olopatadina, pueden mejorar el cumplimiento del paciente. La olopatadina que se aplica una sola vez al día todavía no está disponible en Israel.

Discepola: Un medicamento de acción dual, que es una antihistamina potente y un estabilizador de mastocitos, trabaja instantáneamente e interrumpe la cascada alérgica. La próxima vez que el paciente esté expuesto al alergeno, los mastocitos no se degranularán. Esto trata el problema fundamental en lugar de cubrir los síntomas con una antihistamina. Los medicamentos de acción dual también son seguros.³⁴ En la práctica, receto sólo medicamentos de acción dual.

Smith: Los medicamentos de acción dual han revolucionado el tratamiento de alergias oculares. Comprobé que son de rápida acción, fáciles de usar y preventivos como así también instantáneamente terapéuticos. La base económica de un medicamento con una o dos dosis diarias también es importante. La reducción de síntomas por dosis es relevante. La eficacia tiende a ser mayor con el cumplimiento, el cual mejora con regímenes de dosificación menos frecuentes

Caparas: Además, utilizo una combinación de antihistaminas y estabilizador de mastocitos, tal como la olopatadina, para tratar alergias oculares. La olopatadina actúa directa y profilácticamente sobre la histamina, los químicos que provocan los síntomas alérgicos y la célula que produce la histamina. El tratamiento y la prevención se producen al mismo tiempo. Anteriormente, se utilizaban los estabilizadores puros de mastocitos como la solución oftálmica de cromolino sódico. Cuando los estabilizadores de mastocitos se utilizan solos, impiden la liberación adicional de histamina pero el alivio de los síntomas no se produce de forma inmediata. Antes, también utilizábamos una combinación de antihistaminas y vasoconstrictores pero esto provocaba reaparición del enrojecimiento, lo cual empeora el síndrome de ojo seco.

Leonardi: Yo utilizo medicamentos de acción dual en pacientes que padecen conjuntivitis alérgica estacional. Estos medicamentos son seguros y se pueden usar una o dos veces al día. Algunos compuestos de la misma clase de medicamentos pueden provocar una leve sensación de ardor en el ojo o dejar un sabor desagradable en la boca. Por el contrario, la olopatadina se ha tolerado bien y no se han encontrado efectos secundarios. Algunos pacientes no responden a los medicamentos de acción dual, lo cual es normal, porque un porcentaje pequeño de pacientes de la población general no responde a ningún tipo de medicamentos. Cuando esto sucede, recomiendo cambiar a un medicamento anterior o a una antihistamina tópica simple.

Tratamiento de la queratoconjuntivitis de primavera

O’Brien: Aborden el método clínico para el control de la VKC, por favor.

Karavellas: La VKC y la AKC son enfermedades crónicas, potencialmente peligrosas para la vista. El seguimiento cercano de los pacientes y la consulta con los alergistas son esenciales para prevenir el daño ocular permanente. Los medicamentos inmunomoduladores tópicos, tales como la ciclosporina, también son muy eficaces para inhibir la inflamación de la superficie ocular asociada con enfermedades atópicas y pueden reducir la necesidad del uso de esteroides.

de Freitas: Yo receto corticoides si el paciente padece queratitis punteada significativa, una úlcera de shield o un área limbal comprometida. A menudo, la cirugía es necesaria para los niños cuando el cumplimiento es una preocupación y la enfermedad no se puede controlar a nivel médico. Durante la cirugía, la papila tarsiana superior se extirpa y se transplanta una mucosa bucal sana antóloga en el área cruenta.

Barequet: Algunos niños con VKC grave no responden al tratamiento de esteroides tópicos y deben usarse esteroides sistémicos para suprimir la irritación severa. La ciclosporina tópica A, un agente económico en esteroides, puede usarse para aliviar los síntomas de la conjuntivitis alérgica grave.

Leonardi: Los pacientes con VKC y AKC pueden experimentar los síntomas durante al menos 6 meses al año. Estas enfermedades tienen fases distintas y el paciente debe estar preparado para las reincidencias agudas. Trato de evitar los esteroides porque, por lo general, los pacientes son niños y deben ser tratados durante años. Uso una combinación de dos drogas, lodoxamida y olopatadina. La VKC y la AKC se relacionan con eosinófilos, linfocitos y activación de los mastocitos. La loxodamida es efectiva en eosinófilos activos y la olopatadina actúa como un estabilizador de mastocitos y antihistaminas. La VKC y la AKC están asociadas con niveles en aumento de IgE ECP, una proteína liberada por eosinófilos activos, y muchos otros mediadores y marcadores proinflamatorios. Estos tipos deberían considerarse enfermedades sistémicas con localización de órganos; por lo tanto, trato a estos pacientes con antihistaminas sistémicas como método básico. Si la combinación de lodoxamida y olopatadina no funciona, agrego un esteroide tópico, tal como prednisolona al 1% o esteroides suaves, como una terapia pulsátil además de otros medicamentos. Los esteroides fuertes no son necesarios para tratar las enfermedades limbales. Si la terapia pulsátil es demasiado frecuente, la enfermedad es muy grave o el paciente no responde a los esteroides, se puede usar el tratamiento tópico de ciclosporina. En estos casos, la inflamación se puede reducir con el uso de una terapia pulsátil corta e intensa con esteroides tópicos y ciclosporina tópica para un tratamiento prolongado.

O’Brien: Cuando se trata a pacientes con enfermedades más difíciles como la VKC y la AKC, un tratamiento multifacético que incluya diversos medicamentos, terapias complementarias, ciclosporina A y corticoides puede ser útil para controlar la enfermedad (Figura 5).

Tratamiento de conjuntivitis alérgica Figura 5: En el tratamiento de alergias oculares existe una serie de estrategias. Las terapias más reconocidas (en color blanco) incluyen medidas de reducción de alergenos, estabilizadores de mastocitos, antihistamínicos, combinación de estabilizadores de mastocitos y antihistaminas, esteroides, inmunoterapia y ciclosporina A. Las terapias potenciales (en amarillo) incluyen vacunas de células T, agentes anti citocina tales como IL5 o 13, anti IgE monoclonal, agentes antiinflamatorios sin esteroides e inhibidores de proteasa específicos. Fuente: Smith P

O’Brien: ¿Los eosinófilos cumplen un papel importante en la alergia ocular estacional o están asociados con la VKC o la AKC?

Caparas: Los eosinófilos se encuentran con mayor frecuencia en tipos de alergias crónicas como la VKC y la AKC. Un artículo de Montan informó que en casos de VKC y AKC, un mayor número de pacientes en fase temprana padecían de eosinofilia en la conjuntiva en comparación con pacientes con alergias estacionales. Los mastocitos y los eosinófilos se influyen mutuamente. En la eosinofilia, se puede producir un aumento de adhesión al epitelio, lo que algunos consideran que es el fundamento para asociarla con tipos de alergias crónicas.³⁵

Barequet: Los eosinófilos indican reacciones en la fase tardía de la conjuntivitis alérgica. Los estudios demuestran que las lágrimas de los pacientes con alergias contienen bioactividad capaz de regular la adhesión de eosinófilos a las células epiteliales conjuntivas humanas in vitro. El tratamiento de los pacientes con olopatadina inhibe este proceso y sugiere que algunos objetivos celulares del medicamento pueden ayudar a estimular la adhesión de eosinófilos³⁶

Karavellas: Los eosinófilos juegan un papel importante en la patogénesis de la VKC. La infiltración eosinofílica de la conjuntiva es un descubrimiento peculiar y los mediadores que derivan de los eosinófilos pueden detectarse en la VKC, la AKC y en la conjuntivitis papilar gigante. En enfermedades alérgicas estacionales, la inflamación ocular es principalmente el resultado de la degranulación de mastocitos y los efectos de los mediadores químicos que se liberan.

Dosificación una vez al día

O’Brien: La disponibilidad de un agente de mecanismo dual que puede administrase una vez al día ha significado un gran adelanto en América del Norte y América Latina, donde actualmente se aprueba una mayor concentración de olopatadina. ¿Cuál es el beneficio de una fórmula de dosificación una vez al día? ¿Usarían la fórmula de olopatadina una vez al día? ¿Pronosticarían mayor cumplimiento y comodidad?

Smith: La dosificación una vez al día es valiosa en términos de cumplimiento, reducción de los síntomas persistentes y satisfacción del paciente.

Leonardi: La dosificación una vez al día de una antihistamina/estabilizador de mastocitos es ideal para el paciente porque mejora su cumplimiento, la seguridad del medicamento y la farmacoeconomía. Las concentraciones incrementadas de la olopatadina una vez al día brindan un contacto prolongado. Los cronogramas minimizados de dosificación son interesantes para pacientes con alergias y llevan a una mejoría del cumplimiento del paciente, mejor calidad de vida y satisfacción con el tratamiento.³⁷

Caparas: El cumplimiento es importante. Sería conveniente si el paciente pudiera tomar una gota a primera hora de la mañana, y creo que a la mayoría de mis pacientes les agradaría. No he tenido experiencia con la dosificación una vez al día pero receto olopatadina dos veces al día y también la uso personalmente. He usado olopatadina, vasoconstrictores y antihistaminas y descubrí que la olopatadina provoca menos ardor que el ketotifeno. Es preventiva y de acción rápida de modo que los pacientes experimentan períodos de alivio más prolongados entre los ataques. Receto olopatadina a casi todos mis pacientes con alergias.

Karavellas: La olopatadina una sola vez al día todavía no está disponible en Grecia. El programa de dosificación conveniente debe ser una ventaja y debería mejorar el cumplimiento del paciente. Para los niños, los pacientes que usan lentes de contacto y los adultos activos, el uso de una gota una vez al día sería beneficioso.

O’Brien: Esto refleja nuestra experiencia con la olopatadina una vez al día en los Estados Unidos. Afortunadamente los médicos clínicos han tenido la oportunidad de recetar olopatadina una vez al día a nombre de los pacientes con alergias oculares durante el año pasado. Los pacientes adultos incipientes (por ejemplo, la primera vez) recibieron de inmediato la conveniencia y la eficacia del agente de mecanismo dual una vez al día para reducir y controlar los síntomas de la alergia ocular. Además, los padres de los pacientes pediátricos con alergias oculares estaban extraordinariamente felices de conocer el régimen de dosificación una vez al día para reducir la típica batalla de la instilación de gotas para ojos que puede acompañar el tratamiento de los niños desde los 3 años. Los padres notaron mayor conveniencia así como también mayor cumplimiento con la administración de una dosificación de sólo una gota por día con excelente eficacia y sin reacciones adversas significativas asociadas con el 0,2% de la concentración de olopatadina.

Algunos pacientes adultos demostraron resistencia al cambio de tratamientos porque habían estado utilizando la solución oftálmica de hidroclorido de olopatadina al 0,1% (Patanol, Alcon Laboratories, Inc.) exitosamente dos veces por día durante un tiempo, dado el control de los síntomas que experimentaron. Sin embargo, hasta los pacientes a largo plazo de dos dosis diarias se adaptaron rápidamente a la conveniencia del programa de una vez al día y no encontraron ningún cambio en comodidad y eficacia, en la proporción de alivio para los síntomas de la alergia ocular. De este modo, después de más de un año de experiencia clínica con la solución de hidroclorido de olopatadina al 0.2% (Pataday, Alcon Laboratories, Inc.), es evidente que la fórmula de dosificación una vez al día del medicamento es segura y eficaz en adultos y niños y que reduce la picazón ocular y el enrojecimiento característicos de las conjuntivitis alérgicas 24 horas después de la instilación.

de Freitas: El cumplimiento es una preocupación con muchos de mis pacientes; cambié a la mayoría a la olopatadina una vez al día y el cumplimiento de ellos mejoró.

Una mirada hacia el futuro

O’Brien: Describa el tratamiento para la conjuntivitis alérgica que usted considere ideal. ¿Qué características tendría?

Karavellas: Las estrategias terapéuticas futuras apuntarán a prevenir la respuesta alérgica. Un método es minimizar la probabilidad de desarrollar enfermedades atópicas modulando el equilibrio Th1/Th2 hacia las reacciones que no producen alergia durante la infancia temprana. Las investigaciones nuevas se enfocan en el desarrollo de agentes antiinflamatorios nuevos que inhiban la producción de citocinas proinflamatorias en el nivel de transcripción. Seguridad, eficacia, acción prolongada y una dosificación conveniente son las características de un agente terapéutico ideal.

Smith: Creo que las vacunas de células T estarán disponibles en el futuro. Para enfermedades mediadas por alergenos, la administración de inmunoterapia con péptidos puede inhabilitar la actividad de las células T. La eficacia de las vacunas de células T ha sido probada en alergias de gatos. Con una sola inyección, los científicos han podido estimular la tolerancia con un epitipo de células T. El anticuerpo anti-IL-5 monoclonal es una posible modalidad terapéutica específica que se ha utilizado para tratar la esofagitis eosinofílica.

Caparas: A medida que aprendemos más sobre los mecanismos de las alergias, podemos identificar de una mejor manera las células o los químicos particulares que se liberan para provocar la alergia. En el futuro, considero que se presentarán modificaciones genéticas que reducirán o revertirán la sensibilización que se produce en el proceso de la alergia.

Leonardi: Será difícil apuntar a una molécula o mecanismo únicos y regular una compleja cascada de acontecimientos. Los pacientes con alergias necesitan medicamentos que intervengan con los mecanismos iniciales que provocan sensibilidad alérgica. El desarrollo de más agentes moduladores inmunes tópicos eficaces que controlan múltiples aspectos de la enfermedad sin efectos secundarios, o tratamientos que apuntan a los mecanismos claves que inducen a la alergia, pueden también mejorar el tratamiento de las alergias oculares graves. Los sistemas de entregas de medicamentos nuevos como los implantes subconjuntivales, los liposomas o las nanopartículas que aumentan la biodisponibilidad y la conexión prolongada de compuestos con la superficie ocular también pueden mejorar el cumplimiento del paciente.

O’Brien: No tenemos una cura para las alergias oculares pero se han desarrollado estrategias y medicamentos nuevos que ayudan a los pacientes a controlar los síntomas para reducir el sufrimiento. La prevalencia y el tipo de alergia ocular difieren de país en país, dependiendo del clima y los factores ambientales. Sin embargo, el impacto de la alergia ocular sobre la calidad de vida parece ser uniforme en todo el mundo. Nuestro debate ha demostrado que el diagnóstico correcto, la reducción de contaminantes ambientales y las terapias innovadoras, como la dosificación una vez al día, pueden ayudar a reprimir el impacto social y económico sobre los pacientes con alergias oculares.

Agradezco a la edición de Ocular Surgery News Latin America Edition por organizar este debate y a Alcon Laboratories, Inc., por su patrocinio. Agradezco especialmente a este distinguido personal académico por participar de nuestro estimulante debate.

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