¿Será la terapia de combinación fija contra el glaucoma una mejor opción de tratamiento para los pacientes?

Los oftalmólogos deben considerar la mejor manera de utilizar los recursos para determinar el mejor método para tratar a los pacientes con glaucoma progresivo. Se ha demostrado que la tasa de progresión es un factor de riesgo significativo para el impedimento visual o la ceguera. Por lo tanto, es importante que se diagnostique y trate de manera apropiada a un paciente con una tasa veloz de progresión del glaucoma. El tratamiento de los pacientes con glaucoma progresivo debe ser individualizado. Un paciente con un glaucoma de progresión rápida requiere un tratamiento temprano y más agresivo para disminuir la PIO. La terapia de combinación fija es una buena opción de tratamiento para estos pacientes, ya que es efectiva y segura.

Se utilizan varias clases de agentes que disminuyen la PIO para tratar el glaucoma y la hipertensión ocular; entre ellos se incluyen los análogos de prostaglandinas, los betabloqueantes, los alfa agonistas y los inhibidores de anhidrasa carbónica. En general, las combinaciones de análogos de prostaglandina/beta antagonistas tienden a ser los agentes más efectivos para reducir la PIO. Los antagonistas de receptores beta, los inhibidores de anhidrasa carbónica y los alfa agonistas utilizados por separado tienen menor eficacia que los análogos de prostaglandinas.

Dada la similitud en la eficacia que hay entre los agentes de combinación fija y los regimenes de las drogas de combinación libre, es razonable prescribir el tratamiento más sencillo de utilizar y preferido por los pacientes. El cumplimiento puede mejorar con una gota más cómoda.^1,2 La mejoría en el cumplimiento dará como resultado un mejor control de la PIO para el paciente.

Las terapias de combinación fija simplifican el régimen de drogas y reducen el número total de gotas instiladas al día. También impiden el efecto de lavado de la instilación rápida secuencial con gotas individuales y pueden mejorar el cumplimiento con terapia crónica. Finalmente, un solo frasco reduce el riesgo de confusión entre dos tratamientos. No hay motivos para pensar que la terapia de combinación fija tiene más efectos colaterales que dos agentes administrados por separado. Además, instilar dos medicamentos en una gota reduce la cantidad de preservativos aplicados al ojo, lo que disminuye el riesgo de alergia o hiperemia ocular. Las combinaciones fijas generalmente son mejor toleradas que sus componentes por separado.

Los estudios clínicos que comprenden la solución ocular de combinación fija DuoTrav (0.004% de travoprost/0.5% de timolol, Alcon Laboratories Inc.) han mostrado que la medicación es segura, bien tolerada y tan efectiva como utilizar las drogas en conjunto, en el tratamiento de pacientes con glaucoma de ángulo abierto e hipertensión ocular.

Mecanismo de acción

La medicación de combinación combina el travoprost de prostaglandina, un agonista receptor FP completo que reduce el flujo de salida por las vías uveoescleral y trabecular, con el timolol betabloqueante, que reduce la tasa de producción de humor acuoso en el epitelio ciliar y reduce así el flujo de entrada del humor acuoso. Se ha demostrado que la combinación es tan efectiva para reducir la PIO como los medicamentos administrados por separado. Este método de administración debería mejorar el cumplimiento y reducir los potenciales efectos de lavado debidos a la aplicación secuencial de varios medicamentos.

Datos clínicos

Comparación con la combinación fija de latanoprost/timolol. Los datos previos de la fase 3 demostraron que una aplicación diaria de DuoTrav logró valores consistentemente menores de PIO media que la combinación de drogas Xalacom (0.005% de latanoprost/0.5% de timolol, Pfizer).³

En la prueba llevada a cabo por Topouzis y sus colegas, se les asignó una dosis diaria de DuoTrav o Xalacom aleatoriamente a 407 pacientes a las 9 a.m. Se midió la PIO a las 9 a.m. (antes de la aplicación), a las 11 a.m. y a las 4 p.m. en los meses 6 y 12; y sólo a las 9 a.m. (antes de la aplicación) en la semana 2 y 6 y en el mes 3 y 9.

Luego de los 12 meses de prueba, los resultados mostraron una tendencia general de PIO más baja en todos los puntos con DuoTrav, con una PIO significativamente menor, en términos estadísticos, en la semana 2 a las 9 a.m. (P = .0081), en el mes 6 a las 9 a.m. (P = .0056) y en el mes 6 a las 11 a.m. (P = .0128). Cuando se compararon todas las visitas, la diferencia a las 9 a.m. también se inclinó significativamente a favor, en términos estadísticos, de DuoTrav (P = .0235).

Estudio de curva diurna. Otro estudio de fase 3 de DuoTrav incluyó un análisis posológico de 6 semanas, en el cual se administraron dosis idénticas a los pacientes para determinar si el momento de la dosificación afectaba la eficacia.⁴ En el estudio, 48 pacientes recibieron la combinación de medicamentos a la mañana, y 44 pacientes la recibieron a la noche. La presión ocular se midió a las 9 a.m., a las 11 a.m. y a las 4 p.m. en las semanas 2 y 6. Los parámetros demográficos como el sexo, el grupo étnico, el color de iris y el diagnóstico eran similares en los dos grupos de tratamiento.

Tanto las dosis de DuoTrav de la mañana como las de la tarde dieron como resultado una disminución similar en la media de la PIO, pero la disminución más significativa fue a las 9 a.m.: la PIO bajaba 10 mm Hg. La curva diurna era más plana en el grupo de la dosis administrada a la mañana, pero la diferencia no fue significativa en términos estadísticos. La incidencia de la hiperemia fue mínima y similar en ambos grupos.

Estos descubrimientos sugieren que tanto las dosis a la mañana o a la noche son igualmente efectivas con DuoTrav. Creo que la equivalencia clínica de las dosis a la mañana y a la noche puede ser muy útil para adaptar el tratamiento al paciente (por ejemplo, para pacientes que tienden a olvidar la dosis a la noche).

Mayor conveniencia

Las pruebas de la fase crucial 3 de DuoTrav mostraron que la combinación de medicamentos logró resultados comparables con la administración conjunta y redujo la PIO de base en un 9,1 mm Hg en la dosis posterior a las 24 horas, en comparación con una reducción de un 9,3 mm Hg en las dosis individuales de Travatan y timolol.5 Además, el 83% de los pacientes tenía una PIO de 18 mm Hg o menor.⁵ También, Barnebey et al descubrió que DuoTrav reduce la PIO hasta 12 mmHg.⁶ La ventaja potencial de DuoTrav es que la combinación de medicamentos en una sola gota puede aumentar el cumplimiento del paciente y, por ello, mejorar los resultados. El estudio de tratamiento de hipertensión ocular informó que aproximadamente el 40% de los pacientes con glaucoma o hipertensión requieren dos o más medicamentes para tratar la PIO cinco años después del diagnóstico.⁷ La investigación mostró que la reducción del número de medicamentos aumenta la probabilidad de cumplimiento. Un estudio mostró que 32% de los pacientes que seguían un régimen de tratamiento del glaucoma de dos medicamentos al día lo cumplían, mientras que los pacientes que se administraban un solo medicamento tenían una tasa de cumplimiento del 49%.⁸ Como el glaucoma es asintomático en las primeras etapas, los pacientes tienden a no cumplir por completo con las dosis porque no perciben la enfermedad. Otras barreras para el cumplimiento incluyen la intolerancia al medicamento, el olvido y la imposibilidad de apretar el envase para instilar las gotas. La reducción del número de gotas que requiere el paciente puede combatir estas barreras.

Además de la falta de cumplimiento, la administración incorrecta de la medicación puede reducirse al utilizar sólo una gota. En general, los pacientes deben esperar entre 5 y 10 minutos para administrarse las gotas de los distintos medicamentos. Sin embargo, los estudios demuestran que muchos no lo hacen.⁹ Se lava aproximadamente el 45% de la medicación si el paciente espera sólo 30 segundos entre las instilaciones, y el 17% si el paciente espera 2 minutos.⁹

Al facilitar la administración de las gotas, la terapia de combinación podría mejorar significativamente los resultados del tratamiento. Se ha demostrado que DuoTrav es efectivo, tanto en los estudios clínicos como en el uso típico en nuestra clínica. La terapia de combinación fija DuoTrav tiene mayor eficacia en la disminución de la PIO que sus componentes administrados por separado, sin incrementar los efectos colaterales. Además, las combinaciones fijas proveen la conveniencia de una dosis única diaria flexible, mientras que su seguridad y eficacia son comparables con la de la administración conjunta de dos agentes. El cumplimiento es un factor clave en el tratamiento médico del glaucoma, y la simplificación del tratamiento y la educación del paciente son necesarias.

Referencias

1. Nordmann JP, Auzaneau N, Ricard S, Berdeaux G. Vision related quality of life and topical glaucoma treatment side effects. Health Qual Life Outcomes. 2003;1(1):75.
2. Tsai JC, McClure CA, Ramos SE, et al. Compliance barriers in glaucoma: a systematic classification. J Glaucoma. 2003;12:393-398.
3. Topouzis F, Melamed S, Danesh-Meyer H, et al. A 1-year study to compare the efficacy and safety of once-daily travoprost 0.004%/timolol 0.5% to once-daily latanoprost 0.005%/timolol 0.5% in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension. Eur J Ophthalmol. 2007;17(2):183-190.
4. Denis P, Andrew R, Wells D, Friren B. A comparison of morning and evening instillation of a combination travoprost 0.004%/timolol 0.5% ophthalmic solution. Eur J Ophthalmol. 2006;16:407-415.
5. Hughes BA, Bacharach J, Craven ER, et al. A three-month, multicenter, double-masked study of the safety and efficacy of travoprost 0.004%/timolol 0.5% ophthalmic solution compared to travoprost 0.004% ophthalmic solution and timolol 0.5% dosed concomitantly in subjects with open angle glaucoma or ocular hypertension. J Glaucoma. 2005;14:392-399.
6. Barnebey HS, Orengo-Nania S, Flowers BE, et al. The safety and efficacy of travoprost 0.004%/timolol 0.5% fixed combination ophthalmic solution. Am J Ophthalmol. 2005;140:1-7.
7. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002;120:701-713.
8. Patel SC, Spaeth GL. Compliance in patients prescribed eyedrops for glaucoma. Ophthalmic Surg. 1995;26(3):233-236.
9. Chrai SS, Makoid MC, Eriksen SP, Robinson JR. Drop size and initial dosing frequency problems of topically applied ophthalmic drugs. J Pharm Sci. 1974;63(3):333-338.

El Profesor Denis es el Jefe del Departamento de Oftalmología, Hôpital Edouard Herriot en Lyon, Francia.