This article is more than 5 years old. Information may no longer be current.
Laser femtosegundo e LIO tórica utilizados para tratar alto nível de astigmatismo
Click Here to Manage Email Alerts
A qualidade da visão após a cirurgia é o fator único mais importante a influenciar a satisfação do paciente. Assim, o cirurgião oftálmico precisa trabalhar para atender as expectativas do paciente que alcançaram valores elevados, quando comparadas ao passado.
O astigmatismo significativo da córnea pode degradar a qualidade da visão e levar à insatisfação do paciente. No trabalho pré-operatório é importante identificar e separar o astigmatismo lenticular do astigmatismo da córnea. Além disso, o cirurgião precisa considerar tanto o astigmatismo anterior como o posterior da córnea ao calcular a potência da LIO tórica. Como o astigmatismo total da córnea é a combinação do astigmatismo anterior e posterior da córnea, o astigmatismo total da córnea não pode ser plenamente calculado avaliando puramente o astigmatismo anterior da córnea e o índice ceratométrico relacionado. O astigmatismo posterior da córnea pode contribuir com cerca de -0,3 D. Com a idade, o astigmatismo anterior da córnea move-se de um astigmatismo de acordo com a regra para um astigmatismo contra a regra, embora o astigmatismo posterior da córnea normalmente exiba um astigmatismo contra a regra. A avaliação de ambas as superfícies da córnea levará à uma avaliação mais precisa do astigmatismo total da córnea.
A LIO tórica trata o astigmatismo e é uma ferramenta útil e importante na cirurgia contemporânea de catarata. Adicionalmente, a disponibilidade do laser femtosegundo que pode criar incisões reproduzíveis e precisas na córnea pode ter um efeito adicional quando combinado à LIO tórica, especialmente ao lidar com alto grau de astigmatismo da córnea no pré-operatório. Essa combinação neutraliza uma quantidade significativa de astigmatismo da córnea no pré-operatório e melhora a qualidade da visão para satisfazer as expectativas do paciente, resultando em um paciente feliz.
Nesta coluna a Dra. Liang descreve sua técnica para gerir altos graus de astigmatismo da córnea no pré-operatório em pacientes de cirurgia de catarata.
Dr. Thomas “TJ” John, Editor da seção de manobras cirúrgicas da OSN
Tratar pacientes com altos níveis de astigmatismo pode ser desafiador. Os dispositivos de diagnóstico podem dar leituras inconsistentes e provavelmente não será possível eliminar completamente o astigmatismo. Com o laser femtosegundo e a tecnologia de lentes tóricas, entretanto, é possível reduzir o astigmatismo a um nível no qual a visão do paciente pode ser corrigida com óculos. A chave é primeiro excluir qualquer doença atenuante principal e depois definir o eixo e o padrão do astigmatismo.
Exemplo de caso
Este paciente é um advogado de 58 anos que tivera catarata e havia sido anteriormente diagnosticado com ceratocone e recomendado para um transplante de córnea. Como parte da avaliação pré-operatória em minha clínica, o paciente é testado antes do meu exame, durante o qual eu posso validar os resultados com uma segunda rodada de testes.
Com esse paciente em especial, registramos dois conjuntos de leituras biométricas ópticas Lenstar (Haag-Streit) e a topografia. Seus resultados no Lenstar mostraram um astigmatismo de 15,9 D com eixo inclinado de 172 em seu exame inicial (Figura 1), com o segundo exame resultando em 13,28 D com eixo inclinado de 167 (Figura 2). Seus resultados na tomografia não foram tão altos em seu exame inicial, exibindo um delta K de +11,17 com eixo inclinado de 169 (Figura 3) e seu segundo conjunto com delta K de +10,52 e eixo inclinado de 170 (Figura 4). O OPD Nidek também captura a autorefração. No primeiro conjunto de testes tivemos uma esfera de -11,75 D e cilindro de 10,25 D sobre um eixo de 167 (Figura 3), com seu segundo teste resultando em uma esfera de -13,25 D e cilindro de 10,5 D sobre um eixo de 170 (Figura 4). Não concordei com o diagnóstico de ceratocone porque seu exame e topografia não demonstraram indicações dessa condição. Sua correção com óculos na apresentação tinha apenas cerca de 4 D de correção para astigmatismo com uma acuidade visual corrigida de 20/400. A melhor acuidade visual que podíamos obter era de 20/300.
O paciente tinha sido recomendado para um transplante de córnea, entretanto sua córnea aparentava limpa, sem cone em sua topografia. Expliquei a opção de lente tórica com laser femtosegundo para dar-lhe a maior quantidade de tratamento para o astigmatismo. Embora ocasionalmente em alguns casos eu considere a cirurgia refrativa após o tratamento com lente tórica e laser femtosegundo, com o histórico questionável de ceratocone e uma prévia recomendação de transplante da córnea deste paciente (e com seu outro olho sendo levemente hipermétrope), senti que o melhor curso de ação era simplesmente o tratamento com laser femtosegundo e uma lente tórica.
Manobras cirúrgicas
Utilizando o sistema de laser Catalys Precision (Abbott Medical Optics) posicionei as incisões de relaxamento limbal em 9 mm e executei grandes arcos pareados de 72° em um eixo de 169, uma média de sua topografia e das leituras de eixo inclinado Lenstar. Prefiro a aberrometria do intraoperatório com o sistema analisador de resposta óptica (ORA) de aberrometria de frente de onda intraoperatória (Alcon) em todos os meus casos importantes, mas especificamente não utilizo o laser femtosegundo para as incisões primárias ou secundárias neste tipo de caso porque os ferimentos do laser podem exacerbar a hidratação da incisão, o que pode afetar as leituras de astigmatismo na aberrometria. É melhor remover as incisões da calculadora da LIO de modo que o posicionamento do arco não seja afetado; é melhor ter arcos pareados em casos de cilindros altos. Os dados refrativos do fluxo em tempo real do ORA também ajudam a determinar qual o astigmatismo residual existente após as incisões de relaxamento limbal (IRLs) terem sido feitas.
O laser femtosegundo é uma ferramenta importante para a criação das IRLs. As imagens de TCO permitem que profundidades precisas sejam calculadas e o laser femtosegundo permite arcos posicionados com perfeição. Como esses são arcos longos, há um risco maior de perfuração do que se isso fosse tentado com IRLs manuais. A velocidade e a precisão do sistema tornam o tratamento previsível ao mesmo tempo em que criam IRLs precisas em menos de 10 segundos. Isso não é possível manualmente. Sem a combinação de laser femtosegundo e tecnologia de LIO tórica não seria possível tratar esses níveis mais altos de astigmatismo.
Após o tratamento com laser femtosegundo, executei uma facoemulsificação padrão. Depois utilizei os dados de fluxo ao vivo do ORA para verificar a potência, o cilindro e o posicionamento do eixo da LIO. Para este paciente utilizei a lente tórica ZCT600 (Tecnis, Abbott Medical Optics) e a posicionei em um eixo de 165, de acordo com os dados do ORA e dos cálculos pré-operatórios. Uma vez que a lente estava posicionada, utilizei novamente o ORA para verificar e otimizar a posição da lente. Em casos nos quais pode existir movimento, vou inserir um anel de tensão capsular para travar a lente no lugar, embora isso não tenha sido necessário nesse caso. Depois executei um fechamento de rotina.
Resultado
No dia 1 do pós-operatório, a visão do paciente estava em 20/60 sem correção para longe. Na semana 1, estava em 20/70 sem correção. No mês 1, tinha caído para 20/200 sem correção, provavelmente devido à secura e a algumas flutuações que podem ocorrer na medida em que os grandes arcos cicatrizam. Aos 2 meses sua visão havia melhorado para 20/60 sem correção e agora ele a corrige para 20/40 com um cilindro de +3,5 D (Figura 5).
Eu não executaria esse procedimento em pacientes com qualquer tipo de degeneração marginal periférica. Esses casos exigiriam uma bolsa escleral ao invés de qualquer incisão na córnea, já que seria desafiador fechar a ferida na córnea. Entretanto, tenho executado essa técnica em uma variedade de outros pacientes, inclusive naqueles com ceratocone, prévia ceratoplastia penetrante e prévia ceratotomia radial.
- Referências:
- Goggin M, et al. J Refract Surg.2015;doi:10.3928/1081597X-20150122-04.
- Koch DD, et al. J Cataract Refract Surg. 2012;doi:10.1016/j.jcrs.2012.08.036.
- Nemeth G, et al Cornea. 2014;doi:10.1097/ICO.0000000000000238.
- Tonn B, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;doi:10.1167/iovs.14-15659.
- Ueno Y, et al. J Refract Surg. 2014;doi:10.3928/1081597X-20140218-01.
- Para obter mais informações:
- A Dra. Eva Liang pode ser encontrada no Center For Sight, 5871 W Craig Road, Las Vegas, NV 89130; e-mail: eva.liang@c4slv.com.
- Editado pelo Dr. Thomas “TJ” John, professor associado de clínica médica na Loyola University de Chicago e com consultórios em Oak Brook, Tinley Park e Oak Park, Illinois. Ele pode ser contatado pelo e-mail: tjcornea@gmail.com.
Divulgação de informações: Liang informa que é consultora da Abbott Medical Optics, da Bausch + Lomb e da Sun Pharmaceutical. John informa não ter interesses financeiros relevantes a serem divulgados.