This article is more than 5 years old. Information may no longer be current.
El láser de femtosegundo y el LIO tórico utilizados para tratar niveles altos de astigmatismo
Click Here to Manage Email Alerts
La calidad de la visión luego de la cirugía es el factor más importante que impacta en la satisfacción del paciente. Por consiguiente, el cirujano oftálmico necesita lograr esta calidad a fin de satisfacer las expectativas del paciente que son cada vez más exigentes.
Un astigmatismo corneal notable puede degradar la calidad de la visión y producir la insatisfacción del paciente. Es importante identificar y diferenciar el astigmatismo lenticular del corneal en el estudio preoperatorio. Además, el cirujano debe considerar el astigmatismo corneal tanto de la cara anterior como de la posterior al momento de calcular la potencia de un LIO tórico. Debido a que el astigmatismo corneal total es una combinación del astigmatismo de la cara anterior y posterior de la córnea, este no se puede calcular por completo solamente mediante la evaluación del astigmatismo corneal anterior y del índice queratométrico relacionado. El astigmatismo corneal posterior puede contribuir con aproximadamente –0.3 D. Con el transcurso del tiempo, el astigmatismo corneal anterior cambia de astigmatismo directo a inverso, mientras que el astigmatismo corneal posterior, por lo general, presenta un astigmatismo inverso. La evaluación de ambas caras de la córnea llevará a una evaluación más precisa del astigmatismo corneal total.
El LIO tórico corrige el astigmatismo y constituye una herramienta importante y útil para la cirugía de cataratas actual. Además, la disponibilidad del láser de femtosegundo, que puede crear incisiones corneales precisas y reproducibles, puede tener un efecto adicional al combinarlo con un LIO tórico, en especial cuando se tratan niveles altos de astigmatismo corneal preoperatorio. Esta combinación neutraliza una cantidad importante de astigmatismo corneal preoperatorio y mejora la calidad de la visión a fin de satisfacer las expectativas del paciente y dejarlo complacido.
En esta columna, la Dra. Liang describe la técnica que emplea para el tratamiento de niveles altos de astigmatismo corneal preoperatorio en los pacientes con cirugía de cataratas.
Dr. Thomas “TJ” John editor de la sección de maniobras quirúrgicas de OSN
El tratamiento de niveles altos de astigmatismo puede representar un desafío. Los dispositivos para realizar diagnósticos pueden arrojar lecturas incongruentes y, a su vez, existe una gran posibilidad de que no sea posible eliminar el astigmatismo por completo. No obstante, gracias a la tecnología del láser de femtosegundo y del lente tórico se puede reducir el astigmatismo a un nivel en que sea posible corregir la visión del paciente con anteojos. La clave está primero en descartar cualquier enfermedad grave atenuante y luego definir el eje y el patrón del astigmatismo.
Caso ilustrativo
Se trata de un paciente masculino de 58 años de edad, abogado, que anteriormente tuvo una catarata y que previamente se le había diagnosticado queratocono y, como consecuencia, se le recomendó un trasplante de córnea. Como parte de la evaluación preoperatoria en mi centro, se analiza al paciente antes del examen, tiempo en el que puedo validar los resultados con una segunda ronda de pruebas.
Con este paciente en particular, realizamos dos conjuntos de lecturas biométricas ópticas con el biómetro Lenstar (Haag-Streit) y de topografía. Los resultados del Lenstar mostraron que su astigmatismo era de 15.9 D con un eje pronunciado de 172 en su examen inicial (Figura 1) y de 13.28 D con un eje pronunciado de 167 en su segundo examen (Figura 2). Los resultados de la topografía no fueron tan altos en su examen inicial, ya que mostraron una delta K de +11.17 con un eje pronunciado de 169 (Figura 3). Por su parte, el segundo examen mostró una delta K de +10.52 con un eje pronunciado de 170 (Figura 4). El Nidek OPD también captura una autorefracción. En el primer conjunto de pruebas, el paciente tenía una esfera de –11.75 D y un cilindro de 10.25 D en un eje de 167 (Figura 3). La segunda prueba mostró una esfera de –13.25 D y un cilindro de 10.5 D en un eje de 170 (Figura 4). No estuve de acuerdo con el diagnóstico del queratocono dado que su examen y topografía no mostraron señal alguna de esta enfermedad. Sus anteojos, luego de presentarlos, solo tuvieron una corrección de astigmatismo de aproximadamente 4 D con una agudeza visual corregida de 20/400. La mejor agudeza visual que pudimos obtener fue de 20/300.
Se recomendó al paciente un trasplante de córnea; sin embargo, su córnea se veía nítida sin ningún tipo de cono en la topografía. Le expliqué la opción del tratamiento con lente tórico y láser de femtosegundo para poder tratar el astigmatismo con mayor eficiencia. Si bien en ocasiones considero necesaria la cirugía refractiva luego de un tratamiento con lente tórico y láser de femtosegundo, dada la historia dudosa de queratocono de este paciente, la anterior recomendación de trasplante de córnea y que el otro ojo presentaba una hipermetropía leve, sentí que un tratamiento simple con el láser de femtosegundo y el lente tórico era el mejor procedimiento a seguir.
Procedimientos quirúrgicos
Mediante el uso del sistema láser de precisión Catalys (Abbot Medical Optics), realicé incisiones limbares relajantes a 9 mm y realicé grandes arcos simétricos de 72° en un eje de 169, un promedio de la topografía y de las lecturas del eje pronunciado del Lenstar. Prefiero la aberrometría intraoperatoria con el aberrómetro de frente de onda intraoperatorio del sistema ORA (Alcon) para todos mis casos especiales. Sin embargo, no utilizo específicamente el láser de femtosegundo para las incisiones primarias o secundarias en este tipo de casos dado que las heridas del láser pueden agravar la hidratación de la incisión, lo que podría afectar a las lecturas de astigmatismo en el aberrómetro. Lo mejor es quitar las incisiones de la calculadora de LIO, de modo que la disposición de los arcos no resulte afectada, y tener arcos simétricos en casos donde haya cilindros altos. Los datos de refracción de transmisión en tiempo real del sistema ORA también ayudan a determinar qué astigmatismo residual existe luego de que se realizaron las ILR.
El láser de femtosegundo es una herramienta fundamental en la creación de las ILR. Las imágenes de la OCT permiten calcular profundidades precisas, mientras que el láser de femtosegundo permite colocar arcos a la perfección. Dado que estos son arcos muy largos, existe un mayor riesgo de perforación que si se hubiesen realizado con ILR manuales. La velocidad y la precisión del sistema hacen que el tratamiento sea predecible mientras se crean ILR precisas en menos de 10 segundos. Esto no es posible de manera manual. Sin la combinación de las tecnologías del láser de femtosegundo y del LIO tórico, no sería posible tratar estos niveles altos de astigmatismo.
Luego del tratamiento con el láser de femtosegundo, realicé la facoemulsificación estándar. Posteriormente, utilicé los datos de transmisión en tiempo real del sistema ORA para verificar la potencia y la disposición del cilindro y del eje del LIO. Para este paciente, utilicé el lente tórico ZCT600 (Tecnis, Abbott Medical Optics) y lo coloqué en un eje de 165 de acuerdo con los cálculos preoperatorios y los datos del ORA. Una vez que se colocó el lente, volví a utilizar el ORA para verificar y optimizar la posición del lente. En casos donde pueda haber movimiento, se puede insertar un anillo de tensión capsular para fijar el lente en su lugar (aunque eso no fue necesario para este caso). Luego realicé un cierre de rutina.
Resultado
En el día 1 del posoperatorio, la visión del paciente era de 20/60 sin corregir de lejos. En la semana 1, fue de 20/70 sin corregir. En el mes 1, había caído a 20/200 sin corregir, debido muy probablemente a la sequedad y a algunas fluctuaciones que pueden ocurrir a medida que se curan los arcos grandes. A los 2 meses, su visión había mejorado a 20/60 sin corregir y ahora se corrige a 20/40 con un cilindro de +3.5 D (Figura 5).
No realizaría este procedimiento en pacientes con cualquier tipo de degeneración marginal periférica. En estos casos, se requeriría una cavidad escleral en vez de cualquier incisión corneal, ya que sería un desafío cerrar una herida corneal. No obstante, he practicado esta técnica en muchos otros pacientes, incluso en aquellos con queratoconos y con antecedentes de queratoplastia penetrante y de queratotomía radial.
- Referencias:
- Goggin M, et al. J Refract Surg.2015;doi:10.3928/1081597X-20150122-04.
- Koch DD, et al. J Cataract Refract Surg. 2012;doi:10.1016/j.jcrs.2012.08.036.
- Nemeth G, et al Cornea. 2014;doi:10.1097/ICO.0000000000000238.
- Tonn B, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;doi:10.1167/iovs.14-15659.
- Ueno Y, et al. J Refract Surg. 2014;doi:10.3928/1081597X-20140218-01.
- Para obtener más información:
- Información de contacto de la Dra. Eva Liang: Center for Sight 5871 W Craig Road, Las Vegas, NV 89130; correo electrónico: eva.liang@c4slv.com.
- Editado por el Dr. Thomas “TJ” John, profesor clínico adjunto de la Universidad Loyola en Chicago y con consultorio particular en Oak Brook, Tinley Park y Oak Lawn, Illinois. Correo electrónico: tjcornea@gmail.com.
Divulgación: Liang informa que es asesora de Abbott Medical Optics, Bausch + Lomb y Sun Pharmaceutical. John no tiene intereses financieros relevantes para divulgar.