Terapia de laser MicroPulse é opção para o tratamento da retinopatia serosa central

Cirurgião explica como a visão é aprimorada de maneira rápida e eficiente sem perda de epitélio de pigmento da retina e de fotorreceptores.

ByMunir Escaf, MD

A retinopatia serosa central (ou CSR) é uma doença idiopática caracterizada por um vazamento focal vascular através do epitélio de pigmento da retina e pode ser acionada ou agravada pelo uso de corticosteroides ou pelo estresse. Isso resulta no descolamento seroso da retina neurossensorial. Embora essa doença seja tipicamente autolimitante e se resolva com boa acuidade visual, de 33% a 50% dos casos podem desenvolver CSR crônica, a qual pode levar a atrofia do epitélio pigmentar da retina (EPR) e à deficiência visual permanente. As opções de tratamento incluem diversos medicamentos orais e tópicos, terapia fotodinâmica, fotocoagulação a laser e injeções anti-VEGF.

Inibidores sistêmicos de anidrase carbônica (acetazolamida), antagonistas do receptor adrenérgico (metoprolol, propranolol), antagonistas de hormônios esteroides (cetoconazol, mifepristona, finasterida, eplerenona) e dorzolamida tópica têm sido utilizados com graus variados de êxito, embora com eficácia reduzida ao longo do tempo. Da mesma forma, a terapia fotodinâmica (PDT) e a fotocoagulação a laser têm sido bem-sucedidas no tratamento dos sintomas da CSR, embora com alguns efeitos colaterais negativos. A PDT, apesar de demonstrar resultados satisfatórios e a redução na exsudação coroidal, pode causar fotossensibilidade e hipoperfusão coroidal. A fotocoagulação a laser pode identificar e selar os pontos de vazamento, entretanto o tratamento pode causar escotomas centrais ou paracentrais, perda na sensibilidade ao contraste, danos na fóvea, distorção da retina e danos térmicos aos fotorreceptores.

Injeções de Avastin (bevacizumabe, Genentech) têm demonstrado eficácia, em alguns estudos de caso e relatórios, em determinados casos de CSR. Entretanto, na Colômbia não é prática comum o tratamento com injeções já que existe escassez de evidências clínicas de eficácia. Também há um período de espera para a obtenção de aprovação para esse tratamento. Ao invés de aguardar pela aprovação das injeções, trato meus pacientes imediatamente com terapia de laser MicroPulse (Iridex).

Terapia de laser MicroPulse

O MicroPulse é uma modalidade de laser concentrado que quebra o feixe de onda contínuo de laser em pulsos curtos. Isso permite que o tecido esfrie entre os pulsos e a realização do tratamento de células sem danos colaterais. Além disso, o laser estimula uma resposta biológica que pode resultar na reabsorção do fluido sub-retinal através da restauração das células do EPR. A potência do laser, o tamanho do ponto e o ciclo de carga (ou tempo ativo do laser) são ajustáveis, concedendo ao cirurgião um maior controle (Figura 1).

**Figura 1.** Modo de laser de onda contínua vs. modo de laser MicroPulse.

Técnicas de tratamento

Uma vez que o paciente tenha feito uma angiografia e uma OCT e tenhamos obtido um diagnóstico de CSR, agendo imediatamente o procedimento a laser. O tratamento é feito utilizando o laser de comprimento de onda amarelo IQ 577 (Iridex). A oxiemoglobina no EPR absorve 577 nm de luz amarela a mais do que qualquer outro comprimento de onda, tornando esse laser em particular ideal para o tratamento da CSR. Os efeitos do laser tendem a ser localizados no EPR porque as xantofilas da retina têm absorção limitada da luz amarela, garantindo uma maior proteção da fóvea.

Figuras 2 e 3. Homem de 37 anos manifestou visão reduzida devido à CSR sobre a fóvea por 2 semanas, com BCVA reduzida para 20/30. Após o tratamento com o laser MicroPulse, a CSR foi resolvida e a BCVA retornou para 20/20 em 1 mês.

O tratamento inicia com um teste “T” para determinar o nível correto de potência. Para isso, iniciamos em uma potência contínua de laser a 60 mW, mirando um ponto fora da área macular e começamos a tratar até que uma ligeira marca de queimadura seja vista. Uma vez que obtenhamos a marca, mudamos para MicroPulse e multiplicamos a potência por quatro (ou seja, se obtivermos a marca de queimadura com 80 mW, utilizamos 320 mW). Tipicamente utilizo um nível de potência de 400 mW e aplico um padrão de grade 7 x 7 usando laser de varredura de TxCell sobre toda a mácula, para todos os pacientes, independentemente do descolamento epitelial. Utilizo um ciclo de carga de 5%, tamanho de ponto de 200 µm, a grade de 7 x 7 sem espaços entre os pontos e 400 mW de potência com 200 milissegundos de duração. Também utilizo uma lente macular 1x (Ocular Instruments). Após o tratamento, o paciente retorna para uma nova angiografia e OCT; ações adicionais são determinadas conforme o necessário.

Figuras 4 e 5. Mulher de 53 anos apresentou BCVA de 20/300 durante 3 dias devido a uma grave CSR. Ela foi tratada com terapia de laser MicroPulse e, no acompanhamento aos 2 meses, sua BCVA era de 20/25 e a OCT tinha aparência normal.

Antes da aquisição do laser MicroPulse, geralmente adiava o tratamento até determinar se quaisquer problemas da CSR se resolveriam espontaneamente. Entretanto, se isso não acontecer, pode ocorrer dano ao EPR. Seria então necessário um laser convencional. Se o vazamento ocorreu a mais de 500 µm da fóvea, eu trataria com espironolactona (um diurético) ou com betabloqueadores. Entretanto, nenhum dos meus pacientes teve melhoria real com os betabloqueadores e somente a minoria teve qualquer melhora com o laser.

Em minha experiência, a terapia com laser MicroPulse melhora a visão de maneira rápida e eficiente sem causar nenhum dano e sem nenhum risco de perda de EPR e de fotorreceptores. Não preciso mais “esperar para ver”, provavelmente permitindo que as condições do paciente se tornem crônicas ao ponto da perda de visão. Desde a implementação do MicroPulse para o tratamento da CSR em minha prática, já executei mais de 280 tratamentos e continuarei a utilizar essa modalidade para proporcionar a melhor assistência aos meus pacientes.

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Para obter mais informações:
O Dr. Munir Escaf é oftalmologista e cirurgião no Centro Oftalmológico Carriazo, em Barranquilla, na Colômbia. Ele pode ser contatado no e-mail: mescaf@carriazo.com.

Divulgação de informações: Escaf informa que é palestrante da Iridex.