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Homem apresenta declínio gradual na visão em 3 meses
Ao examinar o olho direito, foi encontrado um grande cisto preenchido de glóbulos brancos.
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Um homem com 33 anos de idade e histórico de trauma ocular penetrante no olho direito durante a infância apresentou-se no New England Eye Center com declínio gradual na visão do olho direito ao longo de um período de 3 meses. Naquela ocasião, ele descreveu uma espessa névoa branca que cobria inteiramente o campo visual no lado afetado. Não havia flashes, moscas volantes, encortinamento ou ausência de visão. Ele adicionalmente relatou que não estava acompanhado de dor, irritação, vermelhidão ou de sensação de corpo estranho.
Exame
Na apresentação, a melhor acuidade visual corrigida do paciente era de 20/70 no olho direito, com melhoria para 20/40 após a refração. Não havia defeito pupilar aparente, embora a pupila direita tivesse 6 mm de diâmetro e demonstrasse mínima reatividade à luz. A motilidade extraocular estava normal. A PIO estava dentro dos limites normais em ambos os olhos.
Havia traços de injeção difusa da conjuntiva com uma pequena cicatriz bem curada observada na posição de 9 horas, adjacente ao limbo da córnea. Foi observado temporalmente um pequeno pterígio com 1 mm, fora isso a córnea estava flagrantemente limpa. Estava presente um grande cisto da íris originado temporalmente da posição de 7 a 11 horas com a extensão medial similar a um balão cobrindo 95% da pupila (Figura 1). Foi observada na parte inferior uma coleção dependente de glóbulos brancos, dentro do cisto; toda a face anterior do cisto estava em contato com o endotélio suprajacente da córnea. Posteriormente foi observado um defeito de transiluminação. Fora isso, a câmara anterior era profunda e calma, sem hipópio. Na consulta inicial foi obtida uma biomicroscopia ultrassônica, que revelou que o cisto possuía 6,8 mm x 3,3 mm (Figura 2).
Qual é o seu diagnóstico?
Cisto da íris
O trauma anterior do paciente ocorrera aos 2 anos de idade quando um prato se estilhaçou e penetrou o globo direito, ao longo do limbo temporal. A rápida emergência e crescimento do cisto após mais de 30 anos de quietude levantava a suspeita de crescimento epitelial ao longo do trato da cicatriz anterior. Isso era suportado pela aparência clínica geral do cisto, pela aparente extensão do local do trauma inicial e pela presença de uma coleção dependente de glóbulos brancos encontrada em seu interior.
Gerenciamento dos cistos epiteliais da íris
O crescimento epitelial dentro da câmara anterior é uma complicação rara do trauma penetrante ou da intervenção cirúrgica intraocular, embora também possa ter origem congênita. Foram observados múltiplos padrões de crescimento, desde o avanço de uma extensão similar a uma folha de células epiteliais em todas as estruturas dentro da câmara anterior até a formação de um cisto focal. Esses cistos podem ter tamanhos variados e com frequência são dinâmicos, como visto no rápido crescimento demonstrado por nosso paciente. Embora possam ser observados cistos pequenos e aparentemente estáveis, os maiores têm o potencial de causar complicações adicionais, incluindo obstrução pupilar, glaucoma secundário, iridociclite, descompensação da córnea, perda da visão e dor intratável. A gravidade dessas sequelas necessita de uma observação cuidadosa dos cistos de visibilidade crescente, com a oportuna intervenção cirúrgica quando indicada. Podem ser encontradas várias técnicas e abordagens na literatura, incluindo a excisão em bloco, a excisão parcial com ablação regional via crioterapia ou fotocoagulação, a aspiração e uso de agentes esclerosantes, a eletrólise e a fotocoagulação direta do cisto sem intervenção cirúrgica.
Forster descreveu a apresentação do crescimento epitelial que ocorre após a cirurgia de catara em três pacientes, dois deles associados a fístulas e bolhas da conjuntiva. Foi executada a excisão em bloco com enxerto corneoescleral em cada um desses casos sem recorrência demonstrável aos 26, 23 e 7 meses, respectivamente. A histopatologia de cada espécime demonstrou que o crescimento epitelial ocorreu via migração através das incisões anteriores da córnea clara. Da mesma forma, Ganesh e colegas defendem a excisão em bloco com enxerto corneoescleral (cartilagem auricular singênica) em sua série de duas crianças que desenvolveram invaginação epitelial cística após ferimentos oculares penetrantes.
Haller e colegas discutiram a experiência de um único cirurgião no gerenciamento de sete cistos: quatro relacionados a trauma, um após a ceratoplastia penetrante, um congênito e um relacionado à perfuração da córnea em um paciente com degeneração marginal de Terrien. Três dos pacientes com etiologias traumáticas foram submetidos à vitrectomia, com excisão do cisto e da íris adjacente e crioterapia local do tecido circundante sob isolamento térmico via troca de fluido-ar. Os outros quatro casos foram tratados através da simples excisão ou aspiração do cisto seguida pela ablação da parede ou base restante do cisto por endolaser. A abordagem conservadora utilizada nos últimos quatro casos produziu resultados visuais mais favoráveis, com a melhor acuidade visual corrigida de 20/20 a 20/40 quando comparada à visão de contagem de dedos/movimento da mão obtida nos três primeiros casos. Entretanto, deve ser mencionado que as variadas apresentações de cada caso podem impossibilitar a verdadeira comparação dos mesmos. A extensão mais significativa da doença nos primeiros casos necessitou um tratamento mais agressivo e pode ter trazido um pior prognóstico visual de modo geral.
Behrouzi e colega relataram uma série de 99 olhos com cistos epiteliais da íris que foram tratados via aspiração e esclerose com etanol. Em cada um dos casos, os cistos foram gentilmente drenados com uma agulha de calibre 27 seguida da exposição intracística a 100% de etanol por 60 segundos. O etanol foi então aspirado e os pacientes foram tratados com atropina tópica e dexametasona. Todos os passos da intervenção foram executados através da mesma agulha e posicionamento sem outras violações da câmara anterior ou de seus conteúdos. Eles relataram que 93 de 99 casos (93,9%) foram resolvidos após uma única irrigação, três casos (3%) e dois casos (2%) exigiram uma segunda e uma terceira irrigação, respectivamente, e um único caso não respondeu. Foi observada a reação da câmara anterior no dia 1 do pós-operatório em dois casos presumidamente devido ao vazamento de etanol, e em nove casos sem evidência de vazamento. Além disso, dos 21 casos (21,2%) onde se observou PIO maior que 20 mm Hg na apresentação, 11 (52,4%) demonstraram normalização da PIO após a irrigação.
Também foram descritos relatos de abordagens menos invasivas. Okun e colega defendem o uso de fotocoagulação por arco de Xenon sem intervenção cirúrgica em sua série de três pacientes que desenvolveram cistos da íris de 5 a 6 meses após a extração da catarata intracapsular. Em cada situação, os pacientes exigiram de quatro a seis tratamentos em um período de 7 a 13 meses antes que fosse observado colapso completo do cisto. O repetido acompanhamento depois disso demonstrou a ausência de recorrência dos cistos da íris. Foram visíveis remanescentes no ângulo da gonioscopia em dois dos três casos; a PIO permaneceu nos limites do normal até normal alta. Foram obtidas acuidades visuais de 20/60 (amblíope), 20/20 e 20/25, respectivamente.
Acompanhamento
Dados o tamanho, o crescimento e as implicações visuais do cisto do paciente, foi tomada a decisão de buscar intervenção cirúrgica. Após a discussão dos riscos, benefícios e alternativas, o paciente escolheu prosseguir; o planejamento e a coordenação da cirurgia estão atualmente em andamento.
A literatura sugere que as abordagens menos invasivas podem proporcionar os melhores resultados visuais e, embora a ressecção em bloco tenha sido discutida, existe a preocupação de que o defeito subsequente na íris provavelmente levaria a sintomas visuais importantes e não seria passível de iridoplastia de sutura. Adicionalmente, pensamos que a quantidade de detritos dentro do cisto necessita de aspiração e de classificação patológica adicional. Embora nesse momento exista pouca suspeita de um processo neoplástico, serão empregados cuidados especiais para não romper o cisto ou semear a porção restante da câmara anterior. A abordagem de Behrouzi e colega facilitaria mais a remoção segura e eficaz do conteúdo do cisto bem como a destruição definitiva da parede do mesmo, evitando a futura recorrência; essa provavelmente será a abordagem utilizada neste caso.
- Referências:
- Behrouzi Z, et al. Ophthalmology. 2003;doi:10.1016/S0161-6420(03)00543-8.
- Forster RK. Trans Am Ophthalmol Soc. 1995;doi:10.1016/S0002-9394(14)70550-1.
- Ganesh A, et al. Eye (Lond). 2005;doi:10.1038/sj.eye.6701483.
- Haller JA, et al. Trans Am Ophthalmol Soc. 2002;100:79-84.
- Kennedy PJ. AMA Arch Ophthalmol. 1956;doi:10.1001/archopht.1956.00930030526011.
- Okun E, et al. Trans Am Ophthalmol Soc. 1974;72;170-183.
- Para obter mais informações:
- O Dr. James Constans e o Dr. Kenneth R. Kenyon podem ser encontrados no New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; site: www.neec.com.
- Editado pelas Dras. Kristen E. Dunbar e Kendra Klein. Elas podem ser encontradas no New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston MA 02111; site: www.neec.com.