Hombre presenta una disminución gradual en la visión en 3 meses

En un examen del ojo derecho, se observó un gran quiste en el iris, lleno de células blancas.

ByJames Constans, MD

ByKenneth R. Kenyon, MD

En el New England Eye Center, se presentó un hombre de 33 años de edad con antecedentes de traumatismo ocular penetrante en el ojo derecho durante la niñez, con una disminución gradual en la visión del ojo derecho durante un período de 3 meses. Al momento de la presentación, describió una opacidad blanca y gruesa que recubría el campo visual en su totalidad en el lado afectado. No había destellos, moscas volantes, cortinas negras o ausencia de la visión. Además, informó ausencia de dolor, irritación, enrojecimiento o sensación de cuerpo extraño.

Examen

En la presentación, la mejor agudeza visual corregida del paciente fue de 20/70 en el ojo derecho con mejoras de 20/40 después de la refracción. No había ningún defecto pupilar aferente, a pesar de que la pupila derecha tenía un diámetro de 6 mm y demostró mínima sensibilidad a la luz. La movilidad extraocular era normal. La PIO se encontraba dentro de los límites normales en ambos ojos.

Figura 1. La foto de la lámpara de hendidura revela el quiste de la cámara anterior opalescente que se extiende de forma central desde la incisión traumática temporal hasta casi ocluir la pupila. Imágenes: Constans J, Kenyon KR

Hubo trazo de inyección conjuntival difusa con una pequeña cicatriz bien curada que se observó en la posición de las 9 en punto, adyacente al limbo corneal. Se observó un pequeño pterigión de 1 mm temporalmente y la córnea era sumamente clara. Se observó la presencia de un gran quiste del iris originado temporalmente desde la posición 7 a 11 en punto, con una extensión medial con forma de globo sobre el 95% de la pupila (Figura 1). Se notó una colección dependiente de células blancas en la parte inferior dentro del quiste y toda su cara anterior estaba en contacto con el endotelio corneal suprayacente. Posteriormente, se observó un defecto de transiluminación. La cámara anterior era, contrariamente, profunda y escondida, sin hipopion. Se obtuvo una UBM en la consulta inicial, que reveló que el quiste era de 6,8 mm × 3,3 mm (Figura 2).

¿Cuál es su diagnóstico?

Figura 2. La biomicroscopía ultrasónica confirma la presencia y las dimensiones del quiste con contenidos luminosos yuxtapuestos a la superficie del iris y el endotelio corneal.

Quiste de iris

El trauma anterior del paciente sucedió a los 2 años de edad, cuando se destrozó un plato de comida y penetró en el globo derecho a lo largo del limbo temporal. La rápida aparición y el crecimiento de este quiste después de más de 30 años de quiescencia resultó sospechoso para el crecimiento interno epitelial a lo largo del tracto de la herida anterior. Esto se respaldó con la apariencia clínica general del quiste, con extensión aparente desde el sitio del traumatismo inicial y por la presencia de una colección de células blancas dependientes que se encontró dentro.

Manejo de los quistes del iris epiteliales

El crecimiento interno epitelial en la cámara anterior es una complicación poco frecuente del traumatismo penetrante o la intervención quirúrgica intraocular, aunque también puede encontrarse congénitamente. Se han observado varios patrones de crecimiento interno, que van desde el avance de una extensión en forma de hoja de las células epiteliales entre las estructuras dentro de la cámara anterior hasta la formación de un quiste focal. Estos quistes pueden variar en tamaño y suelen ser dinámicos, como se observó con el rápido crecimiento que demostró nuestro paciente. Si bien se pueden observar pequeños quistes de apariencia estable, las contrapartes más grandes tienen el potencial de causar más complicaciones que incluyen la obstrucción pupilar, el glaucoma secundario, la iridociclitis, la descompensación corneal, la pérdida de visión y el dolor intratable. La gravedad de estas secuelas requiere de una estrecha observación de los quistes que se agrandan de manera visible, con intervención quirúrgica oportuna según se indique. En la literatura se pueden encontrar varias técnicas y enfoques, incluso la escisión en bloque, la escisión parcial con ablación regional a través de la crioterapia o fotocoagulación, la aspiración y el uso de agentes esclerosantes, la electrólisis y la fotocoagulación directa del quiste sin intervención quirúrgica.

Forster describe la presencia del crecimiento interno epitelial que tuvo lugar luego de la cirugía de cataratas en tres pacientes, dos asociados con las ampollas conjuntivales y la fístula. Se llevó a cabo la escisión en bloque con injerto corneoscleral en cada uno de estos casos sin recurrencia demostrable a los 26 meses, 23 meses y 7 meses, respectivamente. La histopatología de cada espécimen demostró que el crecimiento interno epitelial había ocurrido mediante la migración a través de las incisiones corneales claras anteriores. De manera similar, Ganesh y colegas abogaron por la escisión en bloque con injerto corneoscleral (cartílago auricular singénico) en la serie de dos niños que desarrollaron crecimiento epitelial quístico descendente luego de lesiones oculares penetrantes.

Haller y colegas debatieron sobre la experiencia de un único cirujano en el manejo de siete quistes: cuatro relacionados al traumatismo, uno luego de una queratoplastia penetrante, uno congénito y uno relacionado con la perforación corneal en un paciente con degeneración marginal de Terrien. Tres de los pacientes con etiologías traumáticas se sometieron a la vitrectomía, la escisión del quiste y el iris adyacente, y la crioterapia local del tejido circundante bajo aislamiento térmico mediante el intercambio de aire y fluído. Los otros cuatro casos se llevaron adelante a través de extirpaciones de quistes simples o la aspiración, seguido de una ablación endoláser de la pared o base del quiste restante. El enfoque conservador que se tomó con los últimos cuatro casos arrojó resultados visuales más favorables, con el MAVC que varia de 20/20 a 20/40 en comparación con el conteo de la visión de la movilidad de mano y dedos logrados en los tres anteriores. No obstante, cabe mencionar que las diversas presentaciones de cada caso podrían descartarlos de una comparación real. El alcance más importante de la enfermedad en la presentación en los casos anteriores necesitaba un tratamiento más agresivo y podría haber obtenido un diagnóstico visual más pobre desde el principio.

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Behrouzi y colega informaron sobre una serie de 99 ojos con quistes del iris epiteliales que se controlaron mediante la aspiración y la esclerosis de etanol. En cada caso, los quistes se drenaron de manera cuidadosa con una aguja de calibre 27 seguido de una exposición intraquística al etanol al 100% durante 60 segundos. Luego se aspiró el etanol, y se trataron a los pacientes con atropina y dexametasona de uso tópico. Todos los pasos de la intervención se llevaron a cabo con la misma aguja/el mismo posicionamiento sin otra violación de la cámara anterior o su contenido. Informaron que 93 de 99 casos (93.9%) se resolvieron luego de una irrigación sencilla, tres casos (3%) y dos casos (2%) necesitaron de una segunda y tercera irrigación, respectivamente, y un solo caso no respondió por completo. Se observó la reacción de la cámara anterior en el primer día postoperatorio en dos casos que se supone se debe a la pérdida de etanol y en nueve casos sin evidencia de pérdidas. Además, de los 21 casos (21.2%) que se observaron tenían una PIO mayor a 20 mm Hg en la presentación, 11 (52.4%) demostraron normalización de la PIO luego de la irrigación.

También se han descrito informes de enfoques menos invasivos. Okun y colega abogaron por el uso de la fotocoagulación de arco de xenón sin intervención quirúrgica en la serie de tres pacientes que desarrollaron quistes del iris entre 5 y 6 meses luego de la extracción de la catarata intracapsular. En cada ocasión, los pacientes necesitaron entre cuatro y seis tratamientos durante un período entre 7 y 13 meses antes de que se observara un colapso completo del quiste. El seguimiento repetido a partir de entonces, demostró que no hubo recurrencia de los quistes del iris. Se notaron restos visibles en el ángulo en la gonioscopia en dos de los tres casos, con una PIO que se mantuvo dentro de los límites normales y normales altos. Se obtuvieron agudezas visuales de 20/60 (ambliopía), 20/20 y 20/25, respectivamente.

Seguimiento

Dado el tamaño, el crecimiento y las consecuencias visuales del quiste del paciente, se tomó la decisión de continuar la intervención quirúrgica. Luego de discutir los riesgos, beneficios y alternativas, el paciente eligió continuar, por lo tanto, la planificación y coordinación quirúrgica se encuentran actualmente en curso.

La literatura sugiere que los enfoques menos invasivos podrían proporcionar mejores resultados visuales, y si bien se trató la extirpación en bloque, existe la preocupación de que el defecto del iris resultante posiblemente conlleve a importantes síntomas visuales y no sea susceptible a una iridoplastia de sutura. Además, creemos que los restos dentro del quiste requieren aspiración y posterior clasificación patológica. Si bien existe una baja sospecha para un proceso neoplástico en este momento, se tendrá un cuidado especial para evitar la ruptura del quiste o afectar a la parte restante de la cámara anterior. El enfoque que adoptaron Behrouzi y colegas facilitará mejor la extracción segura y efectiva de los contenidos del quiste como también la destrucción definitiva de la pared del quiste, lo que previene la recurrencia futura; posiblemente sea este el enfoque a adoptar para este caso.

Referencias:
Behrouzi Z, et al. Ophthalmology. 2003;doi:10.1016/S0161-6420(03)00543-8.
Forster RK. Trans Am Ophthalmol Soc. 1995;doi:10.1016/S0002-9394(14)70550-1.
Ganesh A, et al. Eye (Lond). 2005;doi:10.1038/sj.eye.6701483.
Haller JA, et al. Trans Am Ophthalmol Soc. 2002;100:79-84.
Kennedy PJ. AMA Arch Ophthalmol. 1956;doi:10.1001/archopht.1956.00930030526011.
Okun E, et al. Trans Am Ophthalmol Soc. 1974;72;170-183.

Para obtener más información:
El Dr. James Constans y el Dr. Kenneth R. Kenyon, se encuentran en New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; sitio web: www.neec.com.
Editado por la Dra. Kristen E. Dunbar y la Dra. Kendra Klein. Se pueden encontrar en New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston MA 02111; sitio web: www.neec.com.