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Primeros buenos resultados observados con la queratoplastia endotelial de membrana de Descemet en injertos fallidos
PDEK parece superar muchos de los factores comunes asociados con el fallo del injerto.
El fracaso del injerto en cualquier situación puede darse debido a defectos inherentes en el injerto del donante o a una patología preexistente en el receptor. Los problemas inherentes del injerto como el bajo recuento de células endoteliales, el trauma quirúrgico en el injerto y la enfermedad endotelial en el donante pueden causar el fracaso precoz del injerto. La reacción del injerto es otra etiología principal que puede suceder, en especial en la queratoplastia de espesor completo. Se ha demostrado que los procedimientos de queratoplastia lamelar tienen menor incidencia de rechazo, no obstante, se ha notado rechazo luego de la queratoplastia lamelar profunda. A menudo, se reconoce al estroma corneal como el responsable de la causa del rechazo debido a su naturaleza antigénica.
Un injerto penetrante fallido se puede reemplazar con otro injerto de espesor completo penetrante o con un injerto endotelial. En este artículo, discutiremos sobre nuestra experiencia en la queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet en injertos fallidos anteriores.
Fracaso del injerto
El fracaso del injerto puede tener un origen primario o secundario. El fracaso del injerto primario se define como el fracaso del injerto en aclarar luego de la cirugía debido a la disfunción endotelial, presenta edema corneal persistente sin resolver e insuficiencia para mostrar mejoría de la agudeza visual luego de la primera cirugía. Se ha planteado la hipótesis respecto a las causas del fracaso primario a partir del traumatismo endotelial, los donantes de edad avanzada y enfermedades del tejido del donante. El fracaso secundario se refiere al fracaso del injerto luego de un período inicial de aclaramiento o función normal. El rechazo del injerto es una de las causas comunes del fracaso del injerto secundario. Las otras causas son las infecciones del injerto, problemas de la superficie ocular y la reincidencia de enfermedades del huésped.
Aún se informa la incidencia del rechazo endotelial a pesar de ser menor con la queratoplastia endotelial. La queratoplastia penetrante es común con el rechazo del estroma, lo que requiere que se tomen medidas a fin de reducir la incidencia del rechazo. No obstante, los esteroides prolongados predisponen a los pacientes al riesgo de hipertensión ocular y, a veces, al glaucoma inducido por esteroides y cataratas secundarias, lo que a su vez constituye una amenaza para la mejor agudeza visual corregida.
Reoperación en el fracaso del injerto
Los casos difíciles a menudo plantean un dilema para el oftalmólogo respecto a si debe proceder con otra cirugía en pacientes que tienen un injerto fallido. Un PK fallido puede corregirse con un PK repetido o una queratoplastia endotelial primaria. Las ventajas de la queratoplastia endotelial en los casos de PK fallido son el procedimiento con globo cerrado, menor riesgo de rechazo del injerto, menos maniobras quirúrgicas y la ausencia de complicaciones inherentes a PK tales como la infección de la sutura, el glaucoma y el astigmatismo. No obstante, llevar a cabo la queratoplastia endotelial requiere de habilidades técnicas adecuadas, un gran conocimiento del área y seguridad.
PDEK en un injerto PK fallido
En los procedimientos de injerto fallido, siempre resulta mejor buscar injertos de donantes jóvenes con recuentos de células endoteliales superiores a 2,800 células/mm2 y hexagonalidad mayor al 40%. Los ojos con un recuento celular bajo, de donantes de edad avanzada o con tiempo de almacenamiento prolongado deben excluirse. La preparación del injerto del donante es la misma que para cualquier procedimiento PDEK (Figura 1), como se ha informado anteriormente. Se insertó una aguja de calibre 30 unida a una jeringa de 5 mL desde el limbo hacia el estroma periférico medio. Se inyectó lentamente aire en el estroma del donante hasta que se formó una gran burbuja de tipo 1. Se penetró la pared de la burbuja en la periferia extrema, y se inyectó azul de tripano para teñir el injerto; luego se cortó con un par de tijeras corneoesclerales y se cubrió con el medio de cultivo tisular.
Bajo anestesia peribulbar, se colocó en el limbo un mantenedor de cámara anterior trocar (TACM). Se marcó a la membrana de Descemet en todo su alrededor, con un diámetro menor que el injerto PK. No debe interrumpirse la unión entre injerto y huésped con la fuerza o manipulación indebida. Luego se separó la membrana de Descemet con suavidad a través del puerto principal. Se insertó el lentículo PDEK del donante en la cámara anterior con un inyector personalizado. Se unió al lecho del receptor mediante un desenrollado cuidadoso con una burbuja de aire y unido al estroma suprayacente del receptor. Se barrieron los márgenes en caso de un rollo ajustado en el lado endotelial bajo aire con un gancho Sinskey inverso. La presión positiva intracameral se mantuvo a partir de entonces durante un período corto de tiempo a través de una bomba de aire conectada al TACM. La herida principal se cerró con suturas interrumpidas de nylon monofilamento 10-0 y se revisó la interfaz previa injerto-huésped por cualquier goteo. Se colocó al paciente en posición supina durante 30 minutos en la sala de operaciones y luego se cambió.
Resultados y conclusiones
De acuerdo a nuestra experiencia en PDEK en injertos fallidos, se han operado 13 ojos: siete con PK primario anterior (53.8%), dos con queratoplastia endotelial de desprendimiento de Descemet (15.4%) y cuatro con queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (30.8%). Siete ojos (53.8%) presentados como fallo de injerto secundario (siendo común el rechazo del injerto luego de PK), y cinco ojos (38.4%) no tuvieron injerto aclarado luego de la cirugía. Todos los cinco ojos sin mejoras importantes en la agudeza visual mejor corregida luego de que la cirugía primaria tuviera donantes de edad avanzada mayores de 50 años.
Hubo una mejora importante en la MAVC (P = 0.003) (Figura 2) luego de PDEK. La MAVC media preoperatoria y postoperatoria en el equivalente decimal de Snellen fue de 0.02 ± 0.1 y 0.23 ± 0.2, respectivamente. El espesor corneal central preoperatorio fue de 758.3 ± 75.8 µm, y el postoperatorio fue de 594.2 ± 52.6 µm. Hubo una disminución significativa en el espesor corneal central en el período postoperatorio inmediato en todos los ojos (P = 0.001). Hubo desprendimiento del injerto en un ojo y se llevó a cabo la inyección de aire. Se observó en un paciente una reacción de grado 4 en la cámara anterior luego de la operación y se controló con un tratamiento médico con esteroides. No hubo mejoras en la visión en dos de 13 ojos (15.4%). Se observó un fallo del injerto primario en dos ojos luego de PK y en uno luego de DMEK. Dos ojos necesitaron PK y uno una queratoprótesis. Se observó en un ojo la recurrencia de distrofia muscular, la enfermedad de la córnea primaria. De los 13 ojos, hubo tres con donantes menores de 20 años (Figura 3).
Precauciones en injertos fallidos
Al operar en un ojo con queratoplastia endotelial automatizada anterior de desprendimiento de Descemet, el desprendimiento de la membrana de Descemet puede liberar la adhesión del viejo injerto DSAEK y, por lo tanto, se cuida de no ejercer presión en exceso. La adhesión relajada y el PDEK secundario postoperatorio precoz también pueden predisponer esto. Es posible que la DSAEK pueda modificar las proteínas del estroma y de ese modo limitar la adhesión del injerto PDEK también. Una buena presión de aire intraoperatoria y un posicionamiento postoperatorio adecuado ayudarán a una fuerte adherencia (Figura 4). Cuando el tamaño del injerto PDEK es más pequeño que el injerto DSAEK, la migración postoperatoria y los cambios morfológicos de las células endoteliales compensarán, por lo general, la recuperación corneal.
Por lo general, en ojos con PK, la unión entre injerto y huésped no se interrumpe durante la operación. Es preferible que el tamaño del injerto PDEK sea más pequeño que el injerto PK debido a que puede haber bordes enrollados o pliegues en injertos grandes que pueden no caber en la curvatura del estroma original. Si el injerto PK primario cede durante la operación, se deberá suturar la herida a fin de mantener la estabilidad de la misma. También pueden suceder otras complicaciones postoperatorias como el desprendimiento del injerto, la dislocación y el colgajo inverso al operar sobre injertos fallidos. Los injertos de donantes que son más pequeños que el PK huésped y la presencia de dispositivos de drenaje de glaucoma anterior son factores de riesgo para tasas más altas de dislocación del injerto. La falta de visualización durante la cirugía ha sido uno de los desafíos que enfrentaron los cirujanos al operar en injertos fallidos; no obstante, PDEK con un endoiluminador ayuda en la visualización del injerto, incluso en casos con edema corneal.
La elección del momento oportuno de la cirugía secundaria ha sido siempre un dilema de diagnóstico en los injertos fallidos. Para la DMEK, si el injerto no se une o aclara 3 meses después de la cirugía, uno puede proseguir con un PDEK secundario. En un edema corneal de larga data, pueden ocurrir irregularidades en la superficie anterior y fibrosis del estroma y limitar el resultado visual de la cirugía de repetición. Esto es similar también para el PDEK secundario. La pérdida de células endoteliales, la presencia de tejido fibrocelular en la superficie del estroma, la membrana de Descemet retenida en la superficie estromal y el crecimiento interior epitelial pueden ser algunas de las razones para el fracaso del injerto endotelial primario. La falta de adhesión del injerto es uno de los desafíos principales luego de la DMEK, lo que puede suceder debido a las dificultades en la adhesión entre la membrana de Descemet y el estroma del injerto fallido. Se ha optimizado este tejido mediante el uso de un injerto PDEK, que contiene la capa de Descemet adicional junto con la membrana de Descemet, que ayuda en la adhesión. El DSAEK ultrafino comparte el resultado visual mejorado y una menor tasa de rechazo inmunológico de DMEK respecto a DSAEK al mismo tiempo que minimiza todos los tipos de complicaciones postoperatorias, no obstante, PDEK no requiere de la instrumentación avanzada necesaria para DSAEK.
Conclusión
La pérdida de endotelio, los donantes de edad avanzada, las enfermedades del tejido del donante y el rechazo del injerto son motivos comunes para el fracaso del injerto. La PDEK parece superar muchos de estos factores en términos de menos pérdida especular, donantes jóvenes y menor tasa de rechazo. A partir de los resultados preliminares, observamos que la PDEK en injertos fallidos ha tenido resultados funcionales satisfactorios respecto a la agudeza visual y la calidad de vida.
- Referencias:
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- Para obtener más información:
- Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director del Dr. Agarwal’s Eye Hospital y Eye Research Centre. Agarwal es el autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editor de Ocular Surgery News, incluso Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery y Presbyopia: A Surgical Textbook. Información de contacto: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio web: www.dragarwal.com.
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