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Pasos detallados de los cirujanos para un trasplante del epitelio limbar simple
La técnica puede utilizarse cuando existe una insuficiencia límbica en un ojo y un limbo saludable en el otro ojo.
En 1964, Jose Barraquer describió una técnica quirúrgica para la insuficiencia límbica, o LSCD por sus siglas en inglés. El importante hallazgo del LSCD extenso se trata de la transgresión de la conjuntiva a lo largo de la frontera entre la córnea y la conjuntiva, el limbo y sobre la córnea, lo que resulta en vascularización, inflamación crónica, defectos epiteliales persistentes y erosiones recurrentes. Si no se interrumpe, puede progresar a la opacidad corneal y transformarse en una superficie de la córnea similar a la piel con ceguera corneal. Estas fronteras “policías” entre los territorios de la córnea y la conjuntiva se aceptan en gran parte dado que se cree que las células madres del limbo se alojan dentro de los bordes fibrovasculares radiales, las empalizadas de Vogt del limbo.
Con toda la investigación global en este campo, en el presente no existe un marcador definitivo para las células madres del limbo. El riesgo a las células madres del limbo, concretamente, LSCD parcial o sectorial, puede corregirse a través de las células madres restantes. No obstante, el LSCD total o más extenso resulta en la transformación inevitable de la córnea transparente hacia una córnea opaca y la posible pérdida de la visión.
Las estrategias de dirección dependen de las siguientes preguntas claves:
1. ¿LSCD unilateral o bilateral?
2. Alcance del daño, ¿leve o extenso?
3. ¿Existe inflamación activa o el ojo está quiescente?
4. ¿Existe suficiente función lagrimal? ¿La función del párpado es normal o anormal?
Es obligatoria la estabilización de la superficie ocular antes de llevar a cabo la intervención quirúrgica para LSCD. El tejido trasplantado puede ser un autoinjerto limbar de la conjuntiva, queratolimbal o de la mucosa; puede ser autólogo en LSCD unilateral, y alogénico, concretamente, cadavérico o vivo relacionado, en LSCD bilateral o técnicas asistidas por cultivo celular. El LSCD parcial en un ojo calmo con funciones lagrimales buenas y normales del párpado se puede tratar con éxito solo con el raspado conjuntival y el trasplante de membrana amniótica. Los métodos de tratamiento para el LSCD unilateral extenso son, por lo general, los injertos queratolimbales autólogos del ojo sano opuesto, sin inmunosupresión sistémica, y para el LSCD bilateral más extenso, los injertos queratolimbales alogénicos, con inmunosupresión sistémica. La queratoplastia penetrante primaria suele fallar en el LSCD. Las técnicas de cirugía para salvar tejido implican procedimientos de expansión de células madres del limbo “ex vivo” o “in vivo.”
En esta columna, los Dres. Palioura, Atallah, Karp y Amescua describen la forma en que realizan la técnica de trasplante del epitelio limbar simple (SLET) recientemente informada para LSCD unilateral. Esta es una técnica de expansión de células madre del limbo ‘in vivo’.
Dr. Thomas “TJ” John Editor de maniobras quirúrgicas de OSN
Se debe realizar un examen exhaustivo con lámpara de hendidura antes de la operación en ambos ojos a fin de registrar la presencia de LSCD en un ojo y un limbo sano en el otro. Es importante asegurar la presencia de un ojo donante sano, en especial en pacientes con antecedentes de quemaduras químicas. No es poco común que tales pacientes hayan podido tener lesiones en ambos ojos pero solo el ojo gravemente afectado manifiesta signos de LSCD. Los pacientes con antecedentes de enfermedad de la conjuntiva cicatricial inflamatoria o autoinmune no deben someterse a este procedimiento, incluso si la enfermedad aparece como “unilateral” o “relajada” en el examen clínico. De acuerdo a nuestra experiencia, otra aplicación excelente de la técnica SLET es en pacientes que desarrollaron LSCD luego de una cirugía o un tratamiento médico de neoplasias de la superficie ocular.
Técnica quirúrgica
El procedimiento puede llevarse a cabo bajo anestesia controlada con anestesia local mediante una inyección peribulbar o retrobulbar de una mezcla 1:1 de 2% de lidocaína y 0.75% de bupivacaína. Ambos ojos se preparan en una solución oftálmica estéril con 5% de povidona yodada. La atención se concentra primero en el ojo del donante con el fin de extirpar el tejido limbar a trasplantar. Se marca un área de 2 a 3 mm (1 hora de reloj) con pinzas en el limbo superior del ojo donante, y se realiza una incisión de 2 mm en la conjuntiva por detrás del limbo. Se realiza una disección subconjuntival hasta el limbo con una hoja con forma de media luna. La disección continúa entonces en la córnea por casi 1 mm (Figura 1). Se corta el tejido con unas tijeras Vannas o una hoja n.º 15, colocadas en una solución salina equilibrada y apartadas. A fin de evitar dañar las células madre del epitelio limbar, el tejido se toma siempre del lado de la conjuntiva. El área de la biopsia limbar se cubre con la conjuntiva adyacente mediante adhesivo de fibrina (Tisseel, Baxter) (Figura 2).
Podemos ahora continuar con el ojo receptor (Figura 3). Se realiza una peritomía de 360º utilizando fórceps de 0.12 y tijeras Westcott (Figura 4). El pannus fibrovascular que cubre la córnea se retira con una hoja con forma de media luna (Figura 5). Luego de la queratectomía superficial, se aplica una cauterización suave sobre los vasos sangrantes y se suaviza la superficie de la córnea con una esfera de diamante. La membrana amniótica (AmnioGraft, Bio-Tissue) se utiliza entonces para cubrir toda la superficie completa (Figura 6). En particular, la membrana amniótica se derrite, se corta a la medida y pela del papel de nitrocelulosa. Se coloca en la superficie ocular con el lado del estroma hacia abajo y se asegura en su lugar con adhesivo Tisseel. Primero aplicamos el componente fibrinógeno del adhesivo y luego la trombina, aunque pueden aplicarse juntos también. Con el uso de un gancho de músculo, suavizamos la membrana amniótica e insertamos los bordes debajo de la conjuntiva circundante. Cualquier exceso de membrana y adhesivo se recortan.
El tejido del donante se coloca luego en el campo de operación, se sostiene suavemente con fórceps sin dientes y se corta en 8 ó 10 piezas con tijeras Vannas (Figura 7). Estos pequeños trasplantes limbares se colocan en la membrana amniótica de manera circular, tratando de evitar el eje visual. Se utilizan un par de gotas de adhesivo de fibrina para asegurar los trasplantes en su lugar (Figura 8). En la técnica original que describen Sangwan y colegas, se coloca un lente de contacto terapéutico en este punto y se cubre el ojo receptor con un parche durante la noche. A fin de asegurar que los trasplantes se mantengan en su lugar y no se desprendan por accidente, hemos modificado esta técnica. Además, luego de que se colocan los trasplantes en la membrana amniótica, aplicamos un par de gotas de adhesivo de fibrina y luego se coloca otra pieza de la membrana amniótica en la parte superior (Figura 9). Se vuelve a colocar la membrana con el lado estromal hacia abajo. Se fija además con una sutura de nylon 10-0 limbar, que se aplica como un cordón de bolsa alrededor del limbo (Figura 10). Se coloca entonces un lente de contacto terapéutico en la parte superior de esta segunda membrana. El ojo receptor recibe gotas de antibióticos y de esteroides, se le coloca un parche y se lo protege durante la noche. Se coloca un ungüento antibiótico/esteroide en el ojo del donante, al que se le coloca un parche y se lo protege por un par de horas. Se quita el parche antes del alta del hospital.
Cuidados postoperatorios
En el ojo del receptor, el paciente utiliza gotas esteroides de uso tópico seis veces al día durante la primera semana y comienza una reducción semanal durante las próximas 5 semanas. Ambos ojos reciben una gota de antibióticos de uso tópico cuatro veces al día durante la primera semana. El lente de contacto terapéutico se quita en la semana 1 del postoperatorio.
- Referencias:
- Amescua G, et al. Am J Ophthalmol. 2014;doi:10.1016/j.ajo.2014.06.002.
- Atallah MR, et al. Clin Ophthalmol. 2016;doi:10.2147/OPTH.S83676.
- Basu S, et al. Ophthalmology. 2016;doi:10.1016/j.ophtha.2015.12.042.
- Holland EJ. Cornea. 2015;doi:10.1097/ICO.0000000000000534.
- Khan-Farooqi H, et al. Semin Ophthalmol.2016;doi:10.3109/08820538.2015.1114862.
- Sangwan VS, et al. Br J Ophthalmol. 2012;doi:10.1136/bjophthalmol-2011-301164.
- Para obtener más información:
- Puede comunicarse con el Dr. Guillermo Amescua en el Bascom Palmer Eye Institute, Facultad de Medicina Miller, Universidad de Miami, , 900 NW 17th St., Miami, FL 33136; correo electrónico: gamescua@med.miami.edu.
- Editado por el Dr. Thomas “TJ” John, profesor clínico adjunto de la Universidad Loyola en Chicago y con consultorio particular en Oak Brook, Tinley Park y Oak Lawn, Ilinois. Información de contacto, correo electrónico: tjcornea@gmail.com.
Divulgaciones: Palioura, Atallah, Karp, Amescua y John informan que no tienen divulgaciones financieras de interés.