Observados bons resultados iniciais com a ceratoplastia endotelial pré-Descemet em enxertos que falharam

A PDEK aparentemente supera muitos dos fatores comuns associados à falha do enxerto.

A falha do enxerto em qualquer situação pode acontecer devido aos defeitos inerentes do enxerto do doador ou às patologias pré-existentes no receptor. Problemas inerentes do enxerto, tais como baixa contagem de células endotelial, trauma cirúrgico do enxerto e doença endotelial no doador podem causar a falha precoce do enxerto. A rejeição do enxerto é outra etiologia principal que pode acontecer, especialmente em ceratoplastias de espessura total. Os procedimentos de ceratoplastia lamelar têm demonstrado um número menor de incidências de rejeição, mas tem sido observada rejeição após a ceratoplastia lamelar profunda. O estroma da córnea com frequência é o culpado reconhecido como a causa da rejeição em razão de sua natureza antigênica.

Um enxerto penetrante que falhou pode ser substituído por outro enxerto penetrante de espessura total ou por um enxerto endotelial. Neste artigo, discutiremos nossa experiência com a ceratoplastia endotelial pré-Descemet em enxertos prévios que falharam.

Falha do enxerto

A falha do enxerto pode ter origem primária ou secundária. A falha primária do enxerto é definida como a falha do enxerto em limpar após a cirurgia devido à disfunção endotelial e apresenta edema da córnea persistente e sem resolução, sem demonstrar melhoria na acuidade visual após a primeira cirurgia. O trauma endotelial, doadores idosos e doenças no tecido do doador têm sido considerados hipóteses para a causa da falha primária. A falha secundária se refere à falência do enxerto após um período inicial de limpeza ou de função normal. A rejeição ao enxerto é uma das causas comuns de falha secundária do enxerto. As outras causas são as infecções do enxerto, os problemas na superfície ocular e a recorrência da doença do hospedeiro.

Figura 1. Imagem pré-operatória de uma PK que falhou em um olho com coexistência de catarata (a). São realizadas a capsulorrexe e a facoemulsificação para remoção da lente (b e c). Ar é injetado para preencher a câmara anterior no final do implante da LIO (d). O mantenedor da câmara anterior é inserido e a membrana de Descemet é marcada ao redor do leito receptor e removida (e). O enxerto carregado em um injetor personalizado é injetado na câmara anterior (f). É utilizado um endoiluminador para visualizar o enxerto no edema da córnea e o enxerto é posicionado (g). É injetado ar embaixo da lentícula para contrapô-la ao estroma hospedeiro sobreposto (h).

Figura 2. Imagem clínica no pré-operatório do enxerto de PK que falhou (à esquerda) e da PDEK no pós-operatório (à direita) de doador com 2 anos de idade aos 2 meses.

Embora a incidência de rejeição endotelial seja menor com a ceratoplastia endotelial, ela ainda tem sido relatada. A ceratoplastia penetrante é comum com a rejeição estromal e isso exige que sejam tomadas medidas para reduzir a incidência de rejeição. Entretanto, o tratamento prolongado com esteroides predispõem os pacientes ao risco de hipertensão ocular e, às vezes, ao glaucoma induzido por esteroide e às cataratas secundárias, as quais por sua vez ameaçam a melhor acuidade visual corrigida.

Reoperação na falha do enxerto

Casos desafiadores com frequência representam um dilema para o oftalmologista sobre prosseguir ou não com outra cirurgia em pacientes que tiveram a falência de um enxerto. Uma PK falha pode ser corrigida repetindo a PK ou com a ceratoplastia endotelial primária. As vantagens da ceratoplastia endotelial nos casos de falha da PK são o procedimento com o globo fechado, o menor risco de rejeição ao enxerto, o número menor de manobras cirúrgicas e a ausência das complicações inerentes à PK, como a infecção da sutura, o glaucoma e o astigmatismo. Entretanto, a execução da ceratoplastia endotelial exige habilidades de treinamento adequadas, enorme conhecimento da área e confiança.

PAGE BREAK

PDEK na falha do enxerto da PK

Nos procedimentos de enxertos que falharam é sempre melhor buscar enxertos de doadores jovens com contagens de células superiores a 2.800 células/mm2 e hexagonalidade superior a 40%. Olhos com baixa contagem celular, de doadores idosos ou com tempo prolongado de armazenamento devem ser excluídos. A preparação do enxerto doador é a mesma que para qualquer procedimento PDEK (Figura 1), como relatamos anteriormente. Uma agulha de calibre 30 ligada a uma seringa de 5 mL foi inserida a partir do limbo no estroma periférico intermediário. O ar foi lentamente injetado no estroma doador até que fosse formada 1 bolha grande. A parede da bolha foi penetrada na periferia externa e foi injetado azul de tripano para corar o enxerto que foi então cortado com um par de tesouras córneo-esclerais e coberto com o meio de cultura de tecido.

Figura 3.Pré-operatório do enxerto de PK que falhou (à esquerda) e pós-operatório da PDEK (à direita) de doador com 19 anos na 2ª semana.

Sob anestesia peribulbar, foi colocado um mantenedor de câmara de trocar anterior (TACM) no limbo. A membrana de Descemet foi marcada com um diâmetro menor que o do enxerto PK. A junção enxerto-doador não deve ser perturbada com força indevida ou manipulação. A membrana de Descemet foi gentilmente retirada através da porta principal. A lentícula PDEK doadora foi inserida na câmara anterior com um injetor personalizado. Ela foi ligada ao leito receptor desenrolando cuidadosamente com uma bolha de ar e fixada ao estroma receptor sobreposto. No caso de um rolo apertado, as margens são varridas no lado endotelial sob ar com um gancho Sinskey inverso. A pressão positiva intracameral foi mantida subsequentemente por um curto período utilizando uma bomba de ar conectada ao TACM. O ferimento principal foi fechado por suturas sem interrupção de náilon monofilamento 10-0 e a interface enxerto-hospedeiro anterior foi verificada novamente em busca de vazamentos. O paciente foi colocado em decúbito dorsal por 30 minutos na sala de cirurgia e, em seguida, transferido.

Resultados

Em nossa experiência com PDEK em enxertos que falharam, 13 olhos foram operados: sete com PK primária anterior (53,8%), dois com ceratoplastia endotelial com remoção da membrana de Descemet (15,4%) e quatro com ceratoplastia endotelial da membrana de Descemet (30,8%). Sete olhos (53,8%) apresentaram falha secundária do enxerto (a rejeição do enxerto é comum após a PK) e cinco olhos (38,4%) não tinham um enxerto limpo após a cirurgia. Todos os cinco olhos sem melhoria significativa na melhor acuidade visual corrigida após a cirurgia principal tinham doadores com mais de 50 anos de idade.

Houve melhoria significativa na BCVA (P = 0,003, Figura 2) após a PDEK. A BCVA média pré e pós-operatória no equivalente decimal de Snellen foi de 0,02 ± 0,1 e 0,23 ± 0,2, respectivamente. A espessura central da córnea no pré-operatório era de 758,3 ± 75,8 µm e no pós-operatório era de 594,2 ± 52,6 µm. Houve uma diminuição significativa na espessura central da córnea no período imediato do pós-operatório em todos os olhos (P = 0,001). Houve o descolamento do enxerto em um olho e foi executada injeção de ar. Uma reação de grau 4 da câmara anterior foi vista no pós-operatório de um paciente e tratada com administração médica de esteroides. Não houve melhora na visão de dois dos 13 olhos (15,4%). Foi observada a falha primária do enxerto em dois olhos após PK e em um olho após DMEK. Dois olhos necessitaram PK, e um olho exigiu uma ceratoprótese. Foi observada a recorrência de distrofia, a doença principal da córnea, em um olho. Dos 13 olhos, havia três com idade do doador inferior a 20 anos (Figura 3).

PAGE BREAK

Figura 4. TCO imediata do segmento anterior do pós-operatório de uma DSAEK primária (a e b) e comparação do enxerto PDEK secundário no mesmo olho (c). Observe a fraca adesão precoce do enxerto DSAEK e o enxerto volumoso quando comparado à boa aposição do enxerto PDEK fino.

Precauções em enxertos que falharam

Ao operar um olho com ceratoplastia endotelial automatizada com remoção da membrana de Descemet prévia, a remoção da membrana de Descemet pode liberar a adesão do enxerto DSAEK antigo e, desta forma, tomamos cuidado para não exercer pressão em excesso. Uma adesão frouxa ou a PDEK secundária pós-operatória precoce também pode predispor a isso. A DSAEK pode provavelmente modificar as proteínas estromais e, desta forma, prejudicar também a adesão do enxerto PDEK. Uma boa pressão do ar no intraoperatório e o posicionamento pós-operatório adequado auxiliarão em uma forte aderência (Figura 4). Quando o tamanho do enxerto PDEK é menor que o enxerto DSAEK, a migração no pós-operatório e as alterações morfológicas das células endoteliais normalmente compensarão a recuperação da córnea.

Em olhos com PK, normalmente a junção enxerto-hospedeiro não é interrompida no intraoperatório. Prefere-se que o tamanho do enxerto PDEK seja menor do que o enxerto PK porque podem existir bordas enroladas ou dobraduras em grandes enxertos que podem não se encaixar na curvatura do estroma original. Se o enxerto PK primário ceder no intraoperatório, o ferimento precisa ser suturado para manter sua estabilidade. Outras complicações do pós-operatório tais como o descolamento, o deslocamento e aba inversa do enxerto também podem acontecer ao operar enxertos que falharam. Os enxertos doadores menores que a PK do hospedeiro e a presença de dispositivos prévios de drenagem para o glaucoma são fatores de risco para taxas mais altas de deslocamento do enxerto. A falta de visualização durante a cirurgia tem sido um dos desafios enfrentados pelos cirurgiões ao operar enxertos que falharam; entretanto, a PDEK com um endoiluminador ajuda na visualização do enxerto mesmo em casos com edema da córnea.

O momento da cirurgia secundária sempre foi um dilema de diagnóstico em enxertos que falharam. Para a DMEK, se o enxerto não fixar ou limpar em 3 meses após a cirurgia, é possível prosseguir com uma PDEK secundária. No edema da córnea de longa duração, pode ocorrer a fibrose do estroma e irregularidades da superfície anterior, limitando o resultado visual da cirurgia repetida. Isso também é semelhante na PDEK secundária. A perda de células endoteliais, a presença de tecido fibrocelular na superfície do estroma, a retenção da membrana de Descemet na superfície do estroma e o crescimento epitelial podem ser algumas das razões para a falha do enxerto endotelial primário. A não adesão do enxerto é um dos principais desafios após a DMEK; isso pode acontecer devido às dificuldades de adesão entre a membrana de Descemet e o estroma do enxerto que falhou. Esse tecido foi otimizado através do uso de um enxerto PDEK, o qual contém a camada adicional pré-Descemet juntamente com a membrana de Descemet, o que auxilia na adesão. A DSAEK ultrafina compartilha o resultado visual aprimorado e a taxa mais baixa de rejeição imunológica da DMEK sobre a DSAEK, ao mesmo tempo em que minimiza todos os tipos de complicações do pós-operatório, mas a PDEK não exige a instrumentação avançada necessária para a DSAEK.

Conclusão

Perda endotelial, doadores idosos, doenças no tecido doador e a rejeição do enxerto são motivos comuns para a falha do enxerto. A PDEK aparenta superar muitos desses fatores em termos de menor perda especular, doadores jovens e menor taxa de rejeição. A partir dos nossos resultados preliminares, observamos que a PDEK em enxertos que falharam teve resultados funcionais satisfatórios com relação à acuidade visual e à qualidade de vida.

PAGE BREAK

Referências:
Agarwal A, et al. Br J Ophthalmol. 2014;doi:10.1136/bjophthalmol-2013-304639.
Agarwal A, et al. Cornea. 2015;doi:10.1097/ICO.0000000000000486.
Ang M, et al. Clin Ophthalmol. 2011;doi:10.2147/OPTH.S25973.
irkovi A, et al. Cornea. 2015;doi:10.1097/ICO.0000000000000295.
Clements JL, et al. Cornea. 2011;doi:10.1097/ICO.0b013e3181f7f163.
Kumar DA, et al. J Cataract Refract Surg. 2015;doi:10.1016/j.jcrs.2015.05.015.
Kymionis GD, et al. J AAPOS. 2012;doi:10.1016/j.jaapos.2011.09.009.
Weller JM, et al. Am J Ophthalmol. 2015;doi:10.1016/j.ajo.2015.03.010.
Yoeruek E, et al. Cornea. 2013;doi:10.1097/ICO.0b013e31828321c1.
Para obter mais informações:
Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é diretor do Dr. Agarwal’s Eye Hospital e do Eye Research Centre. Agarwal é o autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery e Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; e-mail: dragarwal@vsnl.com; site: www.dragarwal.com.

Divulgação de informações: Não é mencionado neste artigo nenhum produto ou empresa que demande a divulgação de informações financeiras.