Técnica de bombeamento de ar simplifica a DALK e aumenta a taxa de criação de grandes bolhas

Essa técnica também foca na separação do estroma corneano doente da membrana de Descemet e evita rasgar a membrana de Descemet hospedeira.

A ceratoplastia lamelar engloba a ceratoplastia lamelar anterior e a ceratoplastia lamelar posterior. Essa forma de técnica de transplante é chamada de transplante seletivo de córnea, no qual apenas as porções doentes da córnea são removidas e substituídas por camadas similares de tecido corneano de um doador saudável, desta forma retendo as regiões saudáveis da córnea recipiente.

Existem vários benefícios do transplante seletivo de córnea; o mais importante é a negação da rejeição do enxerto corneano endotelial. A Figura 1 exibe a classificação de ceratoplastia lamelar de John-Malbran introduzida em 2006; ela baseia-se na quantidade de córnea recipiente que é removida e substituída e inclui a ceratoplastia lamelar anterior superficial, a ceratoplastia lamelar anterior intermediária, a ceratoplastia lamelar profunda e a ceratoplastia lamelar anterior total. Na execução de uma certatoplastia lamelar anterior o cirurgião precisa estar familiarizado com mais de uma técnica de modo que seja capaz de mudar a técnica conforme o necessário durante a cirurgia a fim de concluir casos que pode ser mais complexos e desafiadores.

Nesta coluna descrevo os desafios da DALK e como simplificar a técnica e concluir o procedimento com menos chance de rasgar a membrana de Descemet hospedeira.

Técnica cirúrgica

Os desafios da DALK focam-se principalmente na criação reproduzível da grande bolha (Figura 2), na separação do estroma corneano doente da membrana de Descemet e em evitar rasgos na membrana de Descemet hospedeira. Analisarei essas áreas do procedimento cirúrgico e fornecerei alguns caminhos que podem ajudar a aumentar a taxa de sucesso deste procedimento.

1. Grande bolha reproduzível. A grande bolha se refere a separação de ar do estroma corneano recipiente da membrana de Descemet nativa. Quando é obtida a grande bolha, ela torna a DALK mais fácil e mais rápida a remoção do estroma, deixando a membrana de Descemet intacta. A técnica de bombeamento de ar utiliza um único instrumento, uma agulha curva de calibre 27 em uma seringa preenchida com ar. Ela elimina a necessidade do procedimento com dois instrumentos com o rastreador seguido pela técnica da cânula cega. A trepanação da córnea é efetuada utilizando a escolha de trefina do cirurgião até 90% da espessura corneana na OCT pré-operatória (Figura 3). A agulha curva é introduzida através do corte da trepanação no estroma corneano profundo, avançando a ponta da agulha para a região paracentral da córnea (Figuras 3 a 5). A articulação da agulha é depois elevada na direção do teto e o bisel da agulha voltado para o piso é pressionado para baixo, contra o estroma, para assegurar um contato estreito do bisel com o estroma profundo (Figura 4). O ar é então injetado em jatos (Figura 5), muito semelhante à antiga forma de bombear ar em um pneu de bicicleta. A ação de bombeamento gradualmente eleva e separa o estroma da membrana de Descemet, desta forma criando a grande bolha (Figura 5). Esta etapa é terminada quando a grande bolha atinge o círculo da trepanação (Figura 5). Esta técnica de bombeamento de ar simplifica a cirurgia DALK e aumenta a taxa de criação da grande bolha.

Figura 1. Classificação John-Malbran 2006 da ceratoplastia lamelar óptica.

Figura 2. Uso da técnica de injeção contínua de ar para formação da grande bolha (linhas superior e inferior).

Figura 3. A trefina de Hessburg-Barron é utilizada para trepanação da córnea até 90% da espessura medida na OCT (à esquerda). Uma agulha curva de calibre 27 é inserida no estroma corneano através do ferimento da trepanação (à direita).

Figura 4. A agulha de calibre 27 é ancorada na região paracentral com o bisel para baixo; o pé da agulha é elevado enquanto a ponta da agulha é pressionada contra o estroma, criando uma ondulação na superfície da córnea recipiente (setas).

Figura 5. A técnica de bombeamento sequencial de ar cria uma grande bolha completa (linhas superior e inferior).

Figura 6. Entramos na grande bolha usando a ponta de uma super-lâmina de 15°.

Figura 7. A injeção de Viscoat nesse espaço separa o estroma interno da córnea da superfície externa da membrana de Descemet.

Figura 8. Separação e remoção estromal da córnea auxiliada por Viscoat resultando na exposição completa da membrana de Descemet.

Figura 9. Ao utilizar tesouras Vannas, sempre eleve o estroma da córnea afastando-o da membrana de Descemet e mantenha a ponta da tesoura voltada para cima para evitar o rasgo acidental da membrana de Descemet.

Figura 10. O VisionBlue ajuda a colorir o endotélio doador e a membrana de Descemet, melhorando a visualização e assim facilitando a remoção (linha superior). O disco doador é anexado à membrana de Descemet do destinatário utilizando suturas iniciais estreitas que uniformemente se aproximam do estroma da córnea do doador até a membrana de Descemet do destinatário sem a formação de nenhuma câmara falsa (embaixo, à esquerda). Lâmpada de fenda intraoperatória que mostra a aproximação uniforme do disco corneano do doador à membrana de Descemet do destinatário (embaixo, à direita).

Figura 11. Um anel de luz cirúrgico é utilizado para controlar o astigmatismo da córnea através do ajuste da tensão da sutura e da adição de suturas conforme o necessário.

Figura 12. Visão intraoperatória concluída do procedimento DALK.

2. Separação do estroma corneano doente da membrana de Descemet. Após a criação bem-sucedida da grande bolha, é utilizada uma super-lâmina para entrada neste espaço (Figura 6). Viscoelástico na superfície da córnea pode ajudar a controlar a taxa de saída de ar da grande bolha. Após a descompressão da câmara anterior, a injeção de Viscoat (sulfato de condroitina e hialuronato de sódio, Alcon) neste espaço separa o estroma corneano interior da superfície externa da membrana de Descemet (Figura 7). A seguir, o estroma é excisado de forma segmentar até que a membrana de Descemet descoberta seja exibida (Figura 8).

3. Prevenção de rasgos na membrana de Descemet hospedeira. O tamanho da agulha de calibre 27 utilizada para criação da grande bolha é pequeno e, desta forma, mesmo se acidentalmente entrar na câmara anterior, apenas cria um ferimento de punção e não um grande rasgo da membrana de Descemet como ao utilizar o sistema de dois instrumentos. A agulha pode então ser retraída e escolhido um novo local para injeção de ar. O ferimento de punção fecha sozinho e não será mais um problema no resto do procedimento. O uso de tesouras John ALK (ASICO) pode proteger a membrana de Descemet de rasgos acidentais. O disco circular distal empurra a membrana de Descemet para longe das lâminas e evita rasgos acidentais da membrana. Ao utilizar tesouras Vannas, sempre levante o estroma corneano afastando da membrana de Descemet e mantenha a ponta da lâmina apontando para cima, evitando o rasgo acidental da membrana de Descemet (Figura 9).

4. Conclusão do procedimento. O VisionBlue (solução oftálmica de azul de tripano a 0,06%, DORC/Dutch Ophthalmic USA) ajuda a colorir o endotélio doador e a membrana de Descemet, melhorando a visualização e assim facilitando sua remoção (Figura 10). O disco doador é ligado à membrana de Descemet recipiente utilizando suturas iniciais estreitas que aproximam uniformemente o estroma corneano doador da membrana de Descemet recipiente sem nenhuma formação de câmara falsa (Figura 10). A lâmpada de fenda intraoperatória confirma a aproximação uniforme do disco corneano doador à membrana de Descemet recipiente (Figura 10). Um anel de luz cirúrgico (Mastel) (Figura 11) ajuda a controlar o astigmatismo da córnea através do ajuste da tensão da sutura e da adição de suturas conforme o necessário. É mostrada a vista intraoperatória do procedimento DALK concluído na Figura 12.

Pontos importantes da cirurgia

1. Introduza a agulha curva de calibre 27 dentro do estroma corneano profundo, próxima da membrana de Descemet. Se ocorrer uma perfuração acidental e ar for injetado na câmara anterior, retire a agulha e injete ar novamente em um novo local. Como a perfuração da agulha de calibre 27 é pequena, é quase insignificante e tem poucos efeitos deletérios na cirurgia DALK.

2. Antes de injetar ar, garanta um bom posicionamento da agulha elevando a articulação e pressionando o bisel da ponta da agulha voltado para baixo no estroma.

3. Injete ar em jatos e observe a criação da grande bolha; esteja preparado para parar quando ela atingir a marca da trepanação. Tente evitar ir além da marca da trepanação já que isso comprometerá a visão periférica da câmara anterior.

Referências:
Agarwal A, John T, eds. Mastering Corneal Surgery: Recent Advances and Current Techniques. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2015.
Chen G, et al. Cornea. 2016; doi:10.1097/ICO.0000000000000691.
de Sanctis U, et al. Int J Ophthalmol.2016;doi:10.18240/ijo.2016.01.08.
John T, ed. Surgical Techniques in Anterior and Posterior Lamellar Keratoplasty. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2006.
John T, ed. Step by Step Anterior and Posterior Lamellar Keratoplasty. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2006.
John T, ed. The Chicago Eye and Emergency Manual. Cidade do Panamá, Panamá: Jaypee-Highlights Medical Publishers; 2011.

Para obter mais informações:
O Dr. Thomas “TJ” John é professor associado de clínica médica da Loyola University em Chicago e com consultórios em Oak Brook, Tinley Park e Oak Lawn, no estado de Illinois. Ele pode ser contatado pelo e-mail: tjcornea@gmail.com.

Divulgação de informações: John informa que recebe um pequeno direito autoral da ASICO e da Jaypee-Highlights Medical Publishers.