La técnica de bombeo de aire simplifica el DALK, aumenta la tasa de creación de la burbuja grande

La técnica también se enfoca en la separación del estroma de la córnea enferma de la membrana de Descemet y evita los desgarros de la membrana de Descemet del huésped.

La queratoplastia lamelar incluye la queratoplastia lamelar anterior y la queratoplastia lamelar posterior. Esta forma de técnica de transplante se llama transplante de córnea selectivo, en el que solo se quitan las partes enfermas de la córnea y se reemplazan con capas similares de tejido corneal sano del donante, de modo que se conservan las regiones sanas de la córnea del receptor.

Existen varios beneficios del transplante de córnea selectivo, siendo el más importante la negación del rechazo del injerto del endotelio corneal. La Figura 1 muestra la clasificación queratoplastia lamelar John-Malbran que se presentó en 2006; se basa en la cantidad de córnea del receptor que se quita y se sustituye e incluye la queratoplastia lamelar anterior superficial, la queratoplastia lamelar anterior media, la queratoplastia lamelar anterior profunda y la queratoplastia lamelar anterior total. Al realizar la queratoplastia lamelar anterior, el cirujano necesita estar familiarizado con más de una técnica de modo que sea capaz de cambiar la técnica según sea necesario durante la cirugía a fin de completar los procedimientos que puedan ser más complejos y desafiantes.

En esta columna, describo los retos de DALK y la forma de simplificar la técnica y completar el procedimiento con menos posibilidades de desgarro de la membrana de Descemet del huésped.

Técnica quirúrgica

Los retos de DALK se enfocan principalmente en la creación reproducible de la gran burbuja (Figura 2), separación del estroma corneal enfermo de la membrana de Descemet y la prevención de lágrimas en la membrana de Descemet del huésped. Voy a revisar estas áreas del procedimiento quirúrgico y proporcionaré algunas vías que pueden ayudar a aumentar la tasa de éxito de este procedimiento.

Figura 1. Clasificación de 2006 de queratoplastia lamelar óptica de John-Malbrán.

Figura 2. Uso de la técnica de inyección de aire continua para la formación de la gran burbuja (filas superiores e inferiores).

Figura 3. El trépano Hessburg-Barron se utiliza para trepanar la córnea del receptor al 90% OCT de espesor medido (izquierda). Se introduce una aguja de calibre 27 curva en el estroma de la córnea a través de la herida de trepanación (derecha).

Figura 4. La aguja de calibre 27 se acopla en la región paracentral con el bisel hacia abajo, y la parte posterior de la aguja se levanta mientras que la punta de la aguja se presiona contra el estroma, lo que crea un hoyuelo en la superficie de la córnea del receptor (flechas).

Figura 5. La técnica de bombeo de aire secuencial crea una gran burbuja completa (filas superiores e inferiores).

Figura 6. La gran burbuja se ingresa mediante la punta de una superblade de 15º.

Figura 7. La inyección de Viscoat en este espacio separa al estroma corneal interno de la superficie externa de la membrana de Descemet.

Figura 8. Separación y extracción del estroma corneal asistida por Viscoat que resulta en una exposición completa de la membrana de Descemet.

Figura 9. Cuando utilice las tijeras Vannas, levante y aleje siempre el estroma corneal de la membrana de Descemet y mantenga la punta de la cuchilla hacia arriba para evitar el desgarro accidental de la membrana de Descemet.

Figura 10. VisionBlue ayuda a teñir el endotelio del donante y la membrana de Descemet al mismo tiempo que mejora la visualización, facilitando así su extracción (fila superior). El disco del donante se une a la membrana de Descemet del receptor con suturas iniciales ajustadas que acercan de manera uniforme al estroma corneal del donante a la membrana de Descemet del receptor sin ninguna formación de cámara falsa (parte inferior izquierda). La vista de la lámpara de hendidura intraoperatoria muestra la aproximación uniforme del disco corneal del donante a la membrana de Descemet del receptor (parte inferior derecha).

Figura 11. El anillo de iluminación intraoperatorio se utiliza para controlar el astigmatismo corneal mediante el ajuste de la tensión de la sutura y la adición de sutura según sea necesario.

Figura 12. Vista intraoperatoria completa del procedimiento DALK.

1. Gran burbuja reproducible. La gran burbuja refiere a la separación de aire del estroma corneal del receptor de la membrana de Descemet nativa. Cuando se logra la gran burbuja, facilita el DALK y es más rápido eliminar el estroma, lo que deja a la membrana de Descemet intacta. La técnica de bombeo de aire utiliza un solo instrumento, una aguja de calibre 27 curva en una jeringa llena de aire. Elimina la necesidad del procedimiento de dos instrumentos del rastreador seguido de una técnica de cánula afilada. La trepanación de la córnea se realiza con la elección de trépano del cirujano a 90% del espesor corneal OCT preoperatorio (Figura 3). Se introduce la aguja curva a través del corte de trepanación en el estroma corneal profundo y se avanza con la punta de la aguja hasta la región paracentral de la córnea (Figuras 3 a 5). La rodilla de la aguja curva se eleva en dirección al techo, y el bisel de la aguja que mira hacia el piso se presiona contra el estroma a fin de asegurar un contacto del bisel estrecho en el estroma profundo (Figura 4). El aire se inyecta entonces a borbotones (Figura 5), bastante similar a la antigua usanza de bombear aire en un neumático de bicicleta. Esta acción de bombeo eleva y separa de forma gradual el estroma de la membrana de Descemet, creando así la gran burbuja (Figura 5). Este paso se completa cuando la gran burbuja alcanza el círculo de trepanación (Figura 5). La técnica de bombeo de aire simplifica la cirugía de DALK y aumenta la tasa de creación de la gran burbuja.

Tras la exitosa creación de la gran burbuja, se utiliza una SuperBlade para ingresar en este espacio (Figura 6). El viscoelástico en la superficie de la córnea puede ayudar a controlar la velocidad de la salida de aire de la gran burbuja. Luego de la descompresión de la cámara anterior, la inyección de Viscoat (sulfato de condroitina y sodio hialuronato, Alcon) en este espacio separa el estroma corneal interno de la superficie externa de la membrana de Descemet (Figura 7). Luego, se escinde el estroma de una manera segmental hasta que se exhibe la membrana de Descemet desnuda (Figura 8).

3. Prevención de los desgarros de la membrana de Descemet. El tamaño de la aguja de calibre 27 para la creación de la gran burbuja es pequeño y, por lo tanto, incluso si se ingresa por accidente a la cámara anterior, solo crea una herida por punción y no un desgarro más grande de la membrana de Descemet al igual que con el sistema de dos instrumentos. Se puede retraer la aguja y se elige un nuevo sitio para la inyección de aire. La herida de la punción se sella sola y ya no es un problema para el resto del procedimiento. El uso de las tijeras de John ALK (ASICO) pueden proteger a la membrana de Descemet de las lágrimas accidentales. El disco circular distal aleja la membrana de Descemet de las cuchillas y evita el desgarro accidental de esta. Cuando utilice las tijeras Vannas, siempre levante y separe el estroma corneal de la membrana de Descemet y mantenga la punta de la cuchilla hacia arriba para evitar el desgarro accidental de la membrana de Descemet (Figura 9).

4. Finalización del procedimiento. VisionBlue (solución oftálmica de tripano azul al 0.06%, DORC/Dutch Ophthalmic USA) ayuda a teñir el endotelio del donante y la membrana de Descemet y mejora la visualización, lo que facilita su eliminación (Figura 10). Se une el disco del donante a la membrana de Descemet del receptor con suturas iniciales ajustadas que aproximan de manera uniforme al estroma corneal del donante con la membrana de Descemet del receptor sin ninguna formación de cámara falsa (Figura 10). La vista de la lámpara de hendidura intraoperatoria confirma la aproximación uniforme del disco corneal del donante con la membrana de Descemet del receptor (Figura 10). La luz de un anillo de iluminación quirúrgica (Mastel) (Figura 11) ayuda a controlar el astigmatismo corneal mediante el ajuste de la tensión de la sutura y la sutura adicional según sea necesario. En la Figura 12 se muestra la vista intraoperatoria completa del procedimiento de DALK.

Puntos quirúrgicos

1. Introduzca la aguja de calibre 27 curva dentro del estroma corneal profundo cerca de la membrana de Descemet. Si se produce una perforación accidental y se inyecta aire en la cámara anterior, retire la aguja y vuelva a inyectar aire a un sitio nuevo. Debido a que la perforación de la aguja de calibre 27 es pequeña, es casi insignificante y tiene menos efectos perjudiciales en la cirugía DALK.

2. Antes de inyectar aire, levante la rodilla de la aguja y presione la punta de la misma con el bisel hacia abajo en dirección al estroma para asegurar una buena posición de la aguja.

3. Inyecte aire a borbotones y observe la creación de la gran burbuja, esté preparado para detenerse cuando alcance la marca de trepanación. Trate de evitar ir más allá de la marca de trepanación debido a que esto comprometerá a la visión periférica en la cámara anterior.

Referencias:
Agarwal A, John T, eds. Mastering Corneal Surgery: Recent Advances and Current Techniques. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2015.
Chen G, et al. Cornea. 2016; doi:10.1097/ICO.0000000000000691.
de Sanctis U, et al. Int J Ophthalmol.2016;doi:10.18240/ijo.2016.01.08.
John T, ed. Surgical Techniques in Anterior and Posterior Lamellar Keratoplasty. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2006.
John T, ed. Step by Step Anterior and Posterior Lamellar Keratoplasty. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2006.
John T, ed. The Chicago Eye and Emergency Manual. Panama City, Panama: Jaypee-Highlights Medical Publishers; 2011.

Para obtener más información:
El Dr. Thomas “TJ” John es profesor clínico adjunto de la Universidad de Loyola en Chicago y en su consultorio particular en Oak Brook, Tinley Park y Oak Lawn, Ill. Información de contacto, correo electrónico: tjcornea@gmail.com.

Divulgación: John informa que recibe una pequeña regalía de ASICO y Jaypee-Highlights Medical Publishers.