Cirurgiões reveem os novos tratamentos para o glaucoma

O Dr. Ranjan P. Malhotra, FACS, e a Dra. Melissa Toyos, FACS, discutem as adições mais recentes para suas práticas.

Bem-vindo a mais uma edição dos Debates CEDARS/ASPENS. CEDARS/ASPENS é uma sociedade de especialistas em córnea, catarata e cirurgia refrativa, reunida aqui para discutir alguns dos tópicos mais comentados em oftalmologia.

O Dr. Ranjan P. Malhotra, FACS, e a Dra. Melissa Toyos, FACS, discutem as adições mais recentes aos seus arsenais cirúrgicos. Esperamos que você aprecie a discussão.

Dr. Kenneth A. Beckman, FACS Editor de debates da OSN CEDARS-ASPENS

O iStent deve ser considerado em todos os pacientes de catarata com GPAA

Das mais de 3,25 milhões de cirurgias de catarata realizadas nos EUA todos os anos, 20,5% dos pacientes têm glaucoma ou hipertensão ocular como comorbidade. Durante a cirurgia de catarata, eu posiciono um iStent (Glaukos) em quase todos os meus pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto para reduzir seu GPAA. Como o GPAA é uma condição crônica e progressiva, sabemos que se os pacientes estão em monoterapia, seu GPAA provavelmente progredirá e provavelmente eles precisarão de terapia adicional (medicações, trabeculoplastia seletiva a laser ou cirurgia) no futuro. Durante o consentimento, aviso meus pacientes que o objetivo do iStent é reduzir as chances de que eles precisem de outro medicamento para glaucoma no futuro próximo e potencialmente reduzam a dependência do medicamento de glaucoma.

Meus critérios de seleção para implantar um iStent é ter um limite inferior ao da trabeculotomia ou de um shunt de glaucoma. Em outras palavras, qualquer paciente em terapia médica para GPAA leve a moderada sendo submetido à cirurgia de catarata deve ser considerado para o iStent. Os riscos são mínimos e, caso não funcione, não há danos. Como é minimamente invasivo, as estruturas anatômicas são preservadas e outros procedimentos para o glaucoma ainda são opções para o paciente. Mais importante, se não for feito ao mesmo tempo que a cirurgia de catarata, não pode ser feito. A codificação atual somente permite que o iStent seja feito simultaneamente com a cirurgia de catarata; ele não será reembolsado pelos planos de saúde como um procedimento independente. Uma precaução que eu observo, diferente de quando opero apenas uma catarata, é que interrompo a prescrição de anticoagulantes para reduzir o risco de hifema.

Além dos estudos para aprovação da FDA, estudos recentes ilustram mais a eficácia do iStent. O Dr. Tobias Neuhann, publicou na edição de dezembro de 2015 do Journal of Cataract and Refractive Surgery um estudo de 3 anos em 41 olhos. A PIO média no pré-operatório era de 24,1 mm Hg e a PIO média no pós-operatório foi de 14,9 mm Hg aos 36 meses. Além disso, foram eliminados os medicamentos em 74% dos pacientes aos 36 meses.

O iStent é um animador procedimento de glaucoma minimamente invasivo que, comparado à trabeculotomia e outros shunts de tubo, é menos traumático para o tecido alvo, possui um perfil de segurança favorável e é eficaz. Este procedimento deve ser seriamente considerado para todos os pacientes de cirurgia de catarata com GPAA como comorbidade.

Referências:
Centers for Medicare and Medicaid Services. 2002-2007 Medicare Standard Analytical File. Baltimore. Centers for Medicare and Medicaid Services, U.S. Department of Health and Human Services; 2007.
Neuhann TH. J Cataract Refract Surg. 2015;doi:10.1016/j.jcrs.2015.06.032.

Para obter mais informações:
O Dr. Ranjan P. Malhotra, FACS, pode ser encontrado em Ophthalmology Associates, 12990 Manchester Road, Suite 200, St. Louis, MO 63131; e-mail: drmalhotra@youreyedoc.com.

Divulgação de informações: Malhotra informa não ter interesses financeiros relevantes a serem divulgados.

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Tratamento Iridex oferece uma alternativa ao MIGS

Se eu tiver de culpar alguma coisa, será a falta de atenção. Há alguns anos atrás, eu estava pronto para iniciar o implante de stents em meus pacientes de catarata, mas os reembolsos não eram grandes na minha área, de modo que nunca colocamos isso em ação. Eventualmente, a situação mudou e eu estava pronto para começar. Meu representante veio, me conduziu pelo processo e bam! Acertei o primeiro stent que tentei. Nada demais, caminhei alegremente para fora da sala de cirurgia — e logo descobri que literalmente nunca poderia fazer isso novamente. Gastei provavelmente o tempo de duas cataratas nos seguintes 3 dias de cirurgia posicionamento e reposicionando a cabeça do meu paciente e a lente de gonio. Descobri que o grande Dr. Carlos Buznego relatou que o sucesso com o iStent (Glaukos) está “todo nos pulsos”. Naquela época, alguém me disse que eram necessários dois iStents para obter um efeito significativo (não que os planos de saúde estivessem de acordo com isso) e que em um futuro não muito distante haveria um dispositivo de botão de pressão para substituir o sistema atual; assim eu decidi esperar por algo melhor.

Na mesma época, me deparei com o dispositivo Iridex Cyclo G6. Ele me atraiu por duas razões: Já tínhamos grande sucesso com o Iridex MLT (trabeculoplastia a laser de micropulso) para o glaucoma, e o laser que utilizamos para a MLT também faz laser de onda contínua: a mesma tecnologia que eu utilizo para meus procedimentos de retificação fracional CO2 com ótimos resultados e que nosso especialista em retina estava utilizando para literalmente vaporizar o edema macular diabético e a coriorretinopatia serosa central. Eu tinha feito a ciclofotocoagulação transcleral (CFCTS) antes em olhos na fase final e sabia que o laser de micropulso era ideal para controlar o dano térmico residual sem cicatrizes em olhos que não estavam na fase final. Isso foi algo novo.

Já tínhamos o Cyclo G6 há um ano e recentemente eu analisara meus dados. Muitos (mas não todos) os pacientes que receberam o tratamento CFCTS de micropulso (sonda MicroPulse P3) eram os piores entre os piores pacientes de glaucoma em nossa prática. Avaliei 25 pacientes; todos eles tinham sido previamente submetidos à trabeculoplastia seletiva a laser ou a MLT e faco. Alguns tinham trabeculotomias, mas ainda estavam descontrolados com três a quatro medicamentos tópicos. Descobri que, em média, suas PIOs foram reduzidas de 35% a 40% 24 horas após um tratamento com o MicroPulse P3. Os esteroides de cicatrização e pós-operatórios (a chave é a dosagem de pulso imediata no pós-operatório) foram na grande maioria concluídos na 2ª semana; na marca de 1 mês, a PIO (mesmo naqueles pacientes muito difíceis) foi consistentemente reduzida em 20%. O uso de medicamentos dos pacientes foi reduzido em 70% (foram eliminados aproximadamente dois medicamentos dos seus regimes). Isso é consistente com outros relatos publicados. Outras vantagens importantes incluem a capacidade de fazer esses procedimentos no consultório em menos de 3 minutos, com menores efeitos colaterais do que procedimentos mais invasivos.

Quais as desvantagens? Uma das maiores é a necessidade absoluta de anestesia retrobulbar. Os pacientes não gostam de agulhas, mas as preferem a cirurgias mais invasivas, e também damos ansiolíticos, se necessários, para deixá-los mais confortáveis.

Levando tudo em consideração, descobri que o MicroPulso P3 é uma forma não incisional, fácil e segura de reduzir a pressão sempre que meus pacientes precisarem. Ele é previsível e altamente eficaz; ver as quedas dramáticas na pressão em até 24 horas satisfez até meu déficit de atenção.

Referências:
Aquino MC, et al. Clin Experiment Ophthalmol. 2015;doi:10.1111/ceo.12360.
Radcliffe N, et al. MicroPulse trans-scleral cyclophotocoagulation (mTSCPC) for the treatment of glaucoma using the MicroPulse P3 device. Apresentado em: AGS; de 26 de fevereiro a 1º de março de 2015; San Diego.
Tan AM, et al. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;doi:10.1111/j.1442-9071.2010.02238.x.

Para obter mais informações:
A Dra. Melissa Toyos, FACS, pode ser encontrada na Toyos Clinic, 2204 Crestmoor Road, Nashville, TN 37215; e-mail: mtoyos@toyosclinic.com.

Divulgação de informações: Toyos informa não ter interesses financeiros relevantes a serem divulgados.