Cirujanos evalúan los tratamientos de glaucoma más recientes

El Dr. Ranjan P. Malhotra, FACS, y la Dra. Melissa Toyos, FACS, debaten sobre las últimas incorporaciones a sus prácticas.

Bienvenido a otra edición de los Debates de CEDARS/ASPENS. CEDARS/ASPENS es una sociedad conjunta de especialistas en cirugía refractiva, de córnea y cataratas, aquí presentes para discutir algunos de los últimos temas de actualidad en oftalmología.

El Dr. Ranjan P. Malhotra, FACS, y la Dra. Melissa Toyos, FACS debaten las últimas incorporaciones a su arsenal quirúrgico. Esperamos que disfruten del debate.

Dr. Kenneth A. Beckman, FACS Editor de debates de OSN CEDARS-ASPENS

Debe considerarse el iStent en todos los pacientes de cataratas con GPAA

De las más de 3.25 millones de cirugías de cataratas que se realizan en los EE. UU. cada año, el 20.5% de los pacientes tienen glaucoma comórbido y/o hipertensión ocular. Durante la cirugía de cataratas, coloco un iStent (Glaukos) en casi todos mis pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto para mitigar su GPAA. Dado que el GPAA es una condición crónica y progresiva, sabemos que si los pacientes están en monoterapia, es posible que progrese su GPAA y necesiten terapia adicional (medicación, trabeculoplastía láser selectiva o cirugía) en el futuro. En el consentimiento, les advierto a mis pacientes que el objetivo del iStent es disminuir las probabilidades de necesitar otra medicación de glaucoma en un futuro cercano y reducir potencialmente la dependencia de medicamentos para el glaucoma.

Mi criterio de selección para el implante de un iStent tiene un umbral más bajo que una trabeculectomía o una derivación de glaucoma. En otras palabras, se debe considerar para el iStent a cualquier paciente en tratamiento médico para un GPAA leve a moderado que pasará por una cirugía de cataratas. Los riesgos son mínimos, y si no resulta, no se ha hecho daño alguno. Dado que es mínimamente invasivo, se preservan las estructuras anatómicas y aún se consideran como opciones otros procedimientos de glaucoma para el paciente. Lo más importante, si esto no se realiza al mismo tiempo que una cirugía de cataratas, no se puede realizar. La codificación actual solo permite que se realice el iStent al mismo tiempo que la cirugía de cataratas, además, las empresas aseguradoras no harán el reembolso como un procedimiento independiente. Una precaución que tomo, diferente a cuando estoy operando solo una catarata, es que dejo de recetar anticoagulantes a fin de disminuir el riesgo de hifema.

Además de los estudios para la aprobación de la FDA, estudios recientes ilustran la eficacia del iStent. El Dr. Tobias Neuhann publicó en la edición de diciembre de 2015 de Journal of Cataract and Refractive Surgery un estudio de 3 años en 41 ojos. La PIO preoperatoria media fue de 24.1 mm Hg y la PIO postoperatoria media fue de 14.9 mm Hg a los 36 meses. Además, se eliminaron los medicamentos en el 74% de los pacientes a los 36 meses.

El iStent es un procedimiento la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva nuevo y emocionante que, comparado con la trabeculectomía y otros shunts de tubo, tiene un perfil de seguridad favorable, es menos traumático para el tejido objetivo y es eficaz. Se debe considerar este procedimiento para todos los pacientes quirúrgicos de cataratas con GPAA comórbido.

Referencias:
Centers for Medicare and Medicaid Services. 2002-2007 Medicare Standard Analytical File. Baltimore. Centers for Medicare and Medicaid Services, U.S. Department of Health and Human Services; 2007.
Neuhann TH. J Cataract Refract Surg. 2015;doi:10.1016/j.jcrs.2015.06.032.

Para obtener más información:
Información de contacto del Dr. Ranjan P. Malhotra, FACS: Ophthalmology Associates, 12990 Manchester Road, Suite 200, St. Louis, MO 63131; correo electrónico: drmalhotra@youreyedoc.com.

Divulgación: Malhotra no tiene intereses financieros relevantes para divulgar.

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El tratamiento Iridex ofrece alternativas a MIGS

Si debo culpar a algo, voy a empezar con una corta capacidad de atención. Hace unos pocos años, estaba por comenzar a implantar stents en mis pacientes con cataratas, pero los reembolsos no eran importantes en mi área por lo que nunca lo pusimos en marcha. Con el tiempo, la situación cambió y estaba listo para comenzar. Vino mi representante, recorrimos el proceso y ¡listo! Coloqué el primer stent que probé. Nada importante, pensé en salir contento del quirófano, y luego descubrí que no podría literalmente volver a hacerlo nunca más. Probablemente pasé el tiempo equivalente a dos cirugías de cataratas en los siguientes 3 días de cirugías, ubicando y reposicionando la cabeza de mi paciente y los lentes Gonio. Descubrí que el grandioso Dr. Carlos Buznego informó que el éxito con el iStent (Glaukos) está “en las muñecas.” Por aquel entonces, alguien me dijo que se necesitaban dos iStents para obtener un efecto importante (y las compañías de seguros no estaban entusiasmadas con eso) y que en el futuro cercano habría un dispositivo con pulsador para reemplazar el sistema actual, por lo que decidí esperar por algo mejor.

En esa época, me encontré con el dispositivo Iridex Cyclo G6. Me atrajo por dos motivos: Ya habíamos experimentado un gran éxito con el Iridex MLT (trabeculoplastía láser MicroPulse) para el glaucoma, y el láser que utilizamos para la MLT también realiza ondas láser continuas, la misma tecnología que utilizo para los procedimientos de rejuvenecimiento fraccionarios de CO2 con grandes resultados y que estaba utilizando nuestro médico de retina para vaporizar el edema macular diabético y la coriorretinopatía serosa central. He realizado la ciclofotocoagulación transescleral (CFCTS) antes para ojos en fase final y supe que el láser MicroPulse era ideal para controlar el daño térmico residual sin dejar cicatrices en los ojos que no están en la fase final. Esto fue algo nuevo.

Hemos tenido el Cyclo G6 desde hace un año y hace poco analicé mis datos. Muchos de los pacientes, pero no todos, que recibieron el tratamiento CFCTS con MicroPulse (catéter MicroPulse P3) eran los peores de los peores pacientes con glaucoma en nuestra práctica. Observé a 25 pacientes, todos quienes se habían sometido previamente a la trabeculoplastía láser selectiva o MLT y faco. Unos pocos tuvieron trabeculectomía pero aún así no estaban controlados con tres o cuatro medicamentos tópicos. Descubrí que, en promedio, su PIO se redujo entre 35% y 40% dentro de las 24 horas de un tratamiento con el MicroPulse P3. Los esteroides postoperatorios y de curación (es clave la dosis por pulso postoperatoria) se completaron en gran parte en 2 semanas, y en la marca de 1 mes, la PIO, incluso en los pacientes más difíciles, se redujo de manera constante a 20%. El uso de medicamentos en los pacientes se redujo en un 70% (se eliminaron dos medicamentos de su régimen aproximadamente). Esto es coherente con otros informes publicados. Otras ventajas importantes incluyen la capacidad para realizar estos procedimientos en el consultorio en menos de 3 minutos con menos efectos secundarios que procedimientos más invasivos.

¿Cuáles son las desventajas? Una de las más importantes es la necesidad absoluta de anestesia retrobulbar. A los pacientes no les agradan las agujas, pero las prefieren a las cirugías más invasivas, y también proporcionamos ansiolíticos si se necesitan para que se sientan más cómodos.

Considerándolo todo, descubrí que el MicroPulse P3 es una manera sencilla, segura y sin incisiones de reducir la presión siempre que mis pacientes lo necesitan. Es predecible y sumamente eficaz, y al observar las dramáticas caídas en la presión dentro de las 24 horas ha satisfecho incluso mi poca capacidad de atención.

Referencias:
Aquino MC, et al. Clin Experiment Ophthalmol. 2015;doi:10.1111/ceo.12360.
Radcliffe N, et al. MicroPulse trans-scleral cyclophotocoagulation (mTSCPC) for the treatment of glaucoma using the MicroPulse P3 device. Presentado en: AGS; del 26 de febrero al 1.º de marzo, 2015; San Diego.
Tan AM, et al. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;doi:10.1111/j.1442-9071.2010.02238.x.

Para obtener más información:
Información de contacto de la Dra. Melissa Toyos, FACS: Toyos Clinic, 2204 Crestmoor Road, Nashville, TN 37215; correo electrónico: mtoyos@toyosclinic.com.

Divulgación: Toyos no tiene intereses financieros relevantes para divulgar.