Técnica de ATC orientada por sutura é útil em casos de cirurgias complexas

A sutura permite que o cirurgião evite complicações quando o anel de tensão capsular é inserido na bolsa capsular.

ByTimothy F. Page, MD

Os avanços nos dispositivos prostéticos intraoculares na cirurgia de catarata, tais como os anéis de tensão capsular, dispositivos de tensão capsular e ganchos de suporte da cápsula, têm ajudado a elevar o nível de excelência cirúrgica da cirurgia de catarata. Os cirurgiões podem executar cirurgias seguras na presença de fraqueza zonular, lise zonular ou instabilidade capsular e colocar com segurança uma LIO da câmara posterior dentro da bolsa capsular estabilizada por anel de tensão capsular, normalmente com um resultado cirúrgico favorável. No passado, tais casos poderiam terminar com uma extração intracapsular da catarata e uma LIO da câmara anterior, uma LIO de garra na íris, uma LIO na câmara posterior fixa na esclera ou uma LIO de câmara posterior suturada na íris, provavelmente com uma vitrectomia anterior. Embora a pseudoexfoliação e o trauma ocular estejam entre as principais etiologias que contribuem para o comprometimento zonular, existem outras causas, incluindo a catarata hipermadura, os neoplasmas intraoculares, a síndrome de Marfan, a síndrome de Weill-Marchesani, a homocistinúria, a retinite pigmentosa, a coloboma ocular, a microesferofaquia e as vitrectomias múltiplas.

A avaliação pré-operatória da integridade zonular deve observar a posição da lente, sua periferia e a verificação da facodonese. O achatamento da cápsula da lente equatorial pode refletir o enfraquecimento focal zonular, embora uma margem de lente mais esférica ou arredondada possa representar um amplo comprometimento zonular. Modificações ou adições cirúrgicas para aumentar a segurança podem incluir uma capsulorrexe auxiliada por laser, parâmetros fluídicos mais baixos, viscodissecção, hidrossecção de vários quadrantes, rotação nuclear limitada, uso de fórceps na microcapsulorrexe e anéis de tensão capsular ou ganchos capsulares.

Nesta coluna o Dr. Page descreve sua técnica de posicionamento auxiliado por sutura de um anel de tensão capsular para aumentar mais a segurança cirúrgica em tais manobras.

Dr. Thomas “TJ” John, Editor de manobras cirúrgicas da OSN

Figura 1. O torque na bolsa capsular resulta em estresse nas zônulas distantes aproximadamente 180°.

Em olhos com zônulas comprometidas, um anel de tensão capsular (ATC) é uma ferramenta indispensável para estabilizar a bolsa capsular para o implante da LIO. Entretanto, a inserção do ATC não vem sem alguns riscos inerentes. Durante a inserção, o cirurgião deve observar o torque da bolsa capsular ou o enredamento do orifício principal, o qual pode levar a dano catastrófico das zônulas, se o cirurgião continuar avançando com o ATC. O torque aplicado pelo avanço do ATC cria estresse nas zônulas do lado oposto da bolsa capsular a partir do ponto de torque (Figura 1). A atenção ao ângulo de ataque do orifício principal e mirar na área de maior fraqueza zonular pode ajudar a evitar o trauma iatrogênico às zônulas. Entretanto, apesar de uma técnica cuidadosa de inserção, muitos casos podem resultar no agravamento da diálise zonular existente ou em danos iatrogênicos às zônulas.

Um ATC possui dois diâmetros, um em estado aberto e outro em estado comprimido. Falando de modo geral, o ATC terá um diâmetro de “X” mm em estado aberto e, em estado comprimido, terá um diâmetro 2 mm menor, ou “X-2” mm (Figura 2). Por exemplo, um ATC para olhos de normais a miópicos possui um diâmetro aberto de 13 mm e um diâmetro comprimido de 11 mm. Como o diâmetro do ATC aberto é maior que o diâmetro da bolsa capsular, ocorrerá tensão na bolsa capsular, recrutando a força das zônulas intactas. O ATC se expande automaticamente para seu maior diâmetro possível na medida em que entra no fórnix da bolsa capsular, com base em seu tamanho e constante de mola (Figura 3).

Figura 2. Os ATCs vêm em uma variedade de diâmetros. Em geral, eles são 2 mm menores em estado comprimido do que em seu estado aberto.

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Para contornar as complicações que podem ocorrer na medida em que o ATC é inserido na bolsa capsular, uma técnica simples de posicionamento de uma sutura no orifício principal ajudará a reduzir o torque nas zônulas e a reduzir o potencial de enredamento durante a inserção do ATC.

As ferramentas necessárias para essa técnica incluem um ATC, uma sutura 10-0 e uma micropinça. Os orifícios do ATC são grandes o bastante para passar facilmente uma sutura 10-0. Após a sutura ser passada pelo orifício principal, pode ser necessário cortar a agulha, entretanto a sutura deve ser mantida longa (algumas polegadas). O ATC agora está preparado como um ATC orientado por sutura (SATC, Figura 4).

Figura 3. A tensão da mola do ATC comprimido dentro da bolsa capsular recruta força das zônulas saudáveis.

É importante preencher adequadamente a bolsa capsular com um dispositivo viscocirúrgico oftálmico para evitar que o fórnix capsular sem suporte se dobre sobre si mesmo quando o risco de enredamento é mais alto. Uma vez que a bolsa esteja preenchida, o orifício principal com sutura é introduzido na bolsa. Na medida em que o SATC é inserido, pode ser aplicada uma tração suave na sutura utilizando uma micropinça para orientar centralizadamente o orifício principal e reduzir o estresse nas zônulas.

Durante a inserção do ATC, o cirurgião deve estar vigilante para observar as sugestões visuais do enredamento do ATC e do torque. Os indicadores principais são o deslocamento da capsulorrexe e a curvatura anormal do ATC na medida em que ele sai do insersor. Uma vantagem de utilizar o SATC é que a sutura indica a posição do orifício principal, a qual de outro modo estaria oculta abaixo da íris na medida em que avança. Se o progresso da sutura é interrompido enquanto o êmbolo é instalado, deve-se suspeitar de enredamento. A micropinça pode ser utilizada para puxar centralizadamente o SATC e aliviar o enredamento.

Figura 4. A agulha pode ser cortada, mas deixe as pontas longas o suficiente para deixá-las fora do olho e evitar o puxamento do orifício.

A mesma manobra pode ser aplicada se a diálise aparentar ser estendida durante a inserção do ATC. A extensão da diálise ou a criação de uma diálise iatrogênica deve ocorrer a aproximadamente 180° distante da área do torque aplicado pelo avanço do ATC ao fórnix da bolsa capsular. O SATC oferece ao cirurgião controle dentro do olho para alcançar diferentes ângulos de tensão e guiar o SATC durante a inserção. Se o ângulo correto não puder ser alcançado, pode ser feita uma segunda paracentese para a micropinça.

Após o ATC ter sido implementado de forma segura e completa, a sutura permanecerá no orifício principal na medida em que esta entra em repouso no fórnix da bolsa capsular. A sutura pode ser cortada na ferida e ser simplesmente puxada por uma ponta para removê-la do orifício.

Figura 5. Um SATC pode ser uma ferramenta de valor incalculável ao reposicionar uma LIO com cápsula e háptico fibrosado. Imagens: John T

Em resumo, tenho utilizado esta técnica há vários anos e descobri que ela é especialmente útil nos casos em que a bolsa capsular tende a se dobrar devido a um suporte ruim ou nos casos em que eu preciso colocar um ATC no olho para reposicionar uma LIO (Figura 5). A sutura é de enorme utilidade para ajudar o ATC a passar por áreas de cápsula fibrótica e de aderência do háptico. Finalmente, se o ATC devesse deslocar o segmento posterior, a sutura serviria como um mecanismo de segurança para recuperação.

Referências:
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Para obter mais informações:
O Dr. Tim Page pode ser encontrado em Oakland Ophthalmic Surgery, 800 S. Adams Road, Suite 201, Birmingham, MI 48009; e-mail: tpagemd@yahoo.com.
Editado pelo Dr. Thomas “TJ” John, professor associado de clínica médica da Loyola University em Chicago e com consultórios em Oak Brook, Tinley Park e Oak Lawn, no estado de Illinois. Ele pode ser contatado pelo e-mail: tjcornea@gmail.com.

Divulgação de informações: Page relata que possui uma patente provisória de um projeto de ATC e outras patentes relacionadas a dispositivos de estabilização de lente. John informa não ter interesses financeiros relevantes a serem divulgados.