Técnica ATC guiada por sutura útil en casos de cirugías complejas

Esta sutura le permite al cirujano evitar complicaciones al insertar el anillo de tensión capsular en el saco capsular.

ByTimothy F. Page, MD

Los avances en los dispositivos de prótesis intraocular en la cirugía de cataratas, como los anillos de tensión capsular, los dispositivos de tensión capsular y ganchos de soporte capsular, ayudaron a que la cirugía de cataratas escale a un nivel mayor de excelencia quirúrgica. Los cirujanos pueden realizar cirugías seguras en presencia de debilidad zonular, lisis zonular o inestabilidad capsular y colocar un LIO de cámara posterior de manera segura dentro del saco capsular estabilizado por el anillo de tensión capsular, en general, con un resultado quirúrgico favorable. En el pasado, casos así podían terminar en la extracción de la catarata intracapsular y un LIO de cámara anterior, un LIO de garra del iris, un LIO de cámara posterior fijado en la esclerótica o un LIO de cámara posterior suturado en el iris, posiblemente con una vitrectomía anterior. Si bien la pseudoexfoliación y el trauma ocular lideran la lista de etiologías que contribuyen al compromiso zonular, existen otras causas que incluyen la catarata hipermadura, los neoplasmas intraoculares, el síndrome de Marfan, el síndrome de Weill-Marchesani, homocistinuria, retinitis pigmentosa, coloboma del lente, microesferofaquia y vitrectomías múltiples.

La evaluación preoperatoria de la integridad zonular debe incluir la observación de la posición del lente, la periferia del lente y la comprobación de facodonesis. El aplanamiento de la cápsula del lente ecuatorial puede reflejar debilidad zonular focal, mientras que un margen de lente más esférico o redondeado puede representar un compromiso zonular amplio. Las modificaciones o adiciones quirúrgicas para aumentar la seguridad pueden incluir una capsulorrexis asistida por láser, parámetros fluídicos más bajos, viscodisección, hidrodisección de cuadrante múltiple, rotación nuclear limitada, el uso de fórceps para microcapsulorrexis y los anillos de tensión capsular o los ganchos capsulares.

En esta columna, el Dr. Page describe su técnica de colocación asistida por sutura de un anillo de tensión capsular para aumentar aún más la seguridad quirúrgica en tales maniobras.

Dr. Thomas “TJ” John, Editor de maniobras quirúrgicas de OSN

Figura 1. La torsión en el saco capsular resulta en estrés en las zónulas a una distancia de 180º aproximadamente.

En ojos con zónulas comprometidas, un anillo de tensión capsular (ATC) resulta una herramienta indispensable para estabilizar el saco capsular para la colocación del LIO. Sin embargo, la introducción del ATC trae consigo algunos riesgos inherentes. Durante la inserción, el cirujano debe observar la torsión del saco capsular o entrelazamiento del ojal conductor que puede derivar en un daño catastrófico de las zónulas si el cirujano continúa avanzando con el ATC. La torsión aplicada por el avance de ATC crea estrés en las zónulas en el lado opuesto del saco capsular desde el punto de torsión (Figura 1). La atención en el ángulo de ataque del ojal conductor y dirigirlo al área de mayor debilidad zonular puede ayudar a evitar el trauma iatrogénico en las zónulas. Sin embargo, a pesar de ser una técnica cuidadosa para la inserción, varios casos pueden resultar en el empeoramiento de una diálisis zonular existente o en daño iatrogénico en las zónulas.

Figura 2. Los CTR vienen en una variedad de diámetros. En general, son 2 mm más pequeños en su estado comprimido que en su estado abierto.

Se conoce al ATC por tener dos diámetros, uno en el estado abierto y el otro en el comprimido. En general, el ATC tendrá un diámetro de “X” mm en el estado abierto y un diámetro 2 mm más pequeño en el estado comprimido o “X–2” mm (Figura 2). Por ejemplo, un ATC utilizado para ojos normales y con miopía tiene un diámetro abierto de 13 mm y un diámetro comprimido de 11 mm. Debido a que el diámetro del ATC abierto es mayor que el diámetro del saco capsular, la tensión se dará a través del saco capsular, lo que recluta la fuerza de las zónulas intactas. El ATC se expande de manera automática a su mayor diámetro posible a medida que ingresa al fórnix del saco capsular basándose en su tamaño y constante de elasticidad (Figura 3).

A fin de evitar las complicaciones que pueden ocurrir al insertar el ATC en el saco capsular, una técnica sencilla de colocar una sutura en el ojal conductor ayudará a atenuar la torsión en las zónulas y la posibilidad de enredo durante la inserción del ATC.

Figura 3. La tensión de elasticidad del CTR comprimido dentro del saco capsular recluta fuerza de zónulas saludables.

Las herramientas requeridas para esta técnica incluyen un ATC, una sutura 10-0 y una micropinza. Los ojales del ATC son lo suficientemente grandes para pasar una sutura 10-0 con facilidad. Luego de pasar la sutura a través del ojal conductor, es posible que se corte la aguja, no obstante, la sutura debe mantenerse larga (un par de pulgadas). Ahora el ATC se prepara como un ATC guiado por sutura (ATCGS) (Figura 4).

Es fundamental rellenar el saco capsular con un dispositivo oftálmico viscosurgical de manera adecuada para evitar que el fórnix capsular no admitido se pliegue sobre sí mismo donde el riesgo de enredo es mayor. Una vez que se rellenó el saco, se introduce el ojal conductor con sutura en el saco. A medida que se inserta el ATCGS, puede aplicarse una suave tracción a la sutura con una micropinza que guía el ojal conductor de manera central a fin de atenuar el estrés en las zónulas.

Figura 4. Se puede cortar la aguja, pero los extremos deben ser lo suficientemente largos como para dejarlos fuera del ojo y evitar halar el ojal.

Durante la inserción del ATC, el cirujano debe estar alerta para buscar las señales visuales de enredo de ATC y torsión. Los indicadores clave son el desplazamiento de la capsulorrexis y flexión anormal del ATC a medida que sale de la inserción. Una ventaja de utilizar el ATCGS es que la sutura indica la posición del ojal conductor, que de otro modo se oculta debajo del iris a medida que avanza. Debe sospecharse de enredo si el progreso de la sutura se detiene mientras se implementa el émbolo. Puede utilizarse la micropinza para halar el ATCGS de manera central para aliviar el enredo.

Se puede aplicar la misma maniobra si parece que la diálisis se extiende durante la inserción del ATC. La extensión de la diálisis o la creación de una diálisis iatrogénica debe ocurrir a una distancia de 180º aproximadamente del área de torsión por el avance del ATC al fórnix del saco capsular. El ATCGS le otorga al cirujano control dentro del ojo a fin de lograr diferentes ángulos de tensión para guiar el ATCGS durante la inserción. Si no se puede lograr el ángulo adecuado, se puede realizar una segunda paracentesis para la micropinza.

Figura 5. Un SGCTR es una herramienta invaluable al reposicionar un LIO con cápsula y hápticas fibrosas. Imágenes: John T

Una vez que se implementó el ATC de manera segura y por completo, la sutura permanecerá en el ojal conductor hasta que se detenga en el fórnix del saco capsular. La sutura puede cortarse en la herida y halar de un extremo para quitarla del ojal.

En resumen, he estado utilizando esta técnica durante muchos años y descubrí que es especialmente útil en casos en que el saco capsular tiende a plegarse sobre sí mismo debido al escaso soporte o en casos donde necesito colocar un ATC en un ojo para reposicionar un LIO. (Figura 5). Esta sutura es de gran utilidad para ayudar al ATC a pasar por áreas de cápsula fibrótica y adherencia háptica. Por último, si se debe desplazar un ATC hacia el segmento posterior, la sutura serviría como un mecanismo de seguridad para la recuperación.

Referencias:
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Para obtener más información:
Se puede encontrar al Dr. Tim Page en Oakland Ophthalmic Surgery, 800 S. Adams Road, Suite 201, Birmingham, MI 48009. Su correo eleATCónico es tpagemd@yahoo.com.
Editado por el Dr. Thomas “TJ” John, profesor clínico adjunto en Loyola University de Chicago con consultorio particular en Oak Brook, Tinley Park y Oak Lawn, Ill. Información de contacto, correo eleATCónico: tjcornea@gmail.com.

Divulgaciones: Page informa que posee una patente temporal de un diseño de ATC y otras patentes relacionadas con dispositivos estabilizadores de lentes. John no tiene intereses financieros relevantes para divulgar.