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Procedimento CLASS: Tratamento de glaucoma menos invasivo
O risco de complicações durante a cirurgia de esclerotomia assistida por laser de CO2 é baixo e é necessário menor cuidado no pós-operatório.
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O glaucoma, a segunda maior causa de cegueira no mundo todo, tradicionalmente é tratado com medicações tópicas hipotensivas. Embora elas sejam eficazes na redução da PIO quando utilizadas corretamente, a conformidade do paciente continua sendo um problema preocupante. A elevação dos custos, a extrema inconveniência, a dificuldade de administração e a tolerância adaptada aos medicamentos com frequência limitam gravemente os benefícios dos mesmos.
Uma vez que um paciente tenha atingido uma linha de base de PIO de cerca de 18 mm Hg e esteja na dosagem máxima da medicação, são consideradas as intervenções cirúrgicas. Entretanto, as opções cirúrgicas no Peru são limitadas, com a trabeculotomia sendo o principal recurso para os pacientes de glaucoma. Embora eficaz na redução da PIO, este procedimento está comumente associado a uma miríade de complicações pós-operatórias, incluindo (mas não se limitando a) falha, desenvolvimento de catarata, hipotonia, hifema, endoftalmite, descolamento coroidal, câmara anterior chata e risco em longo prazo de infecções relacionadas à bolha.
Com o advento da cirurgia de esclerotomia assistida por laser de CO2 (CLASS), um procedimento de glaucoma novo e sem penetração, temos agora uma opção de tratamento alternativa que está se provando eficaz e mais segura que tratamentos mais invasivos. O procedimento CLASS é executado com o sistema IOPtiMate (IOPtima) e destina-se aos pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto e glaucoma pseudoesfoliativo.
O laser de CO2 afina a parede escleral acima do canal de Schlemm, camada por camada, até que uma fina camada permaneça intacta, o que permite a percolação de fluidos, levando à redução da PIO. O humor aquoso percolado efetivamente absorve a radiação do laser de CO2, desta forma evitando sua penetração no olho.
Diferente da trabeculotomia, a CLASS é minimamente invasiva e não resulta na perfuração da câmara anterior, dando ao cirurgião maior controle e regulação dos resultados do procedimento e assim aprimorando a segurança. Como não há penetração no olho e não há corpos estranhos, como desvios (shunts), que possam migrar, fiquem bloqueados ou colaborem para inflamação, o risco de complicações é grandemente reduzido durante a cirurgia e é exigido significativamente menos cuidado no pós-operatório. Devido a seu perfil de segurança, a CLASS pode ser executada em combinação com a facoemulsificação para remoção de catarata, o que é feito na maioria de nossos casos. A CLASS exige apenas anestesia local e é executada com um procedimento ambulatorial.
Com relação à acuidade visual do paciente, observamos a inexistência de piora já que durante o período de pós-operatório o paciente permanece em miose. Isso contrasta com a trabeculotomia na qual são utilizados midriáticos para manter a câmara anterior, o que resulta em uma visão borrada desconfortável por pelo menos 2 semanas.
Procedimento cirúrgico
Semelhante à trabeculotomia tradicional, a conjuntiva é aberta, seguida pela criação de um retalho escleral padrão de 5 mm x 5 mm acima da área desejada de percolação na córnea para permitir a exposição do limbo. É formado então um reservatório de 60 µm a 90 µm de profundidade com o uso do laser para reter o líquido percolado e facilitar a absorção de fluido através das vias intraescleral e supracoroidal, a qual por sua vez leva a um tamanho de bolha reduzido para uma bolha difusa.
Antes de expor o canal de Schlemm, deve ser reconhecida a “zona cinza” do olho, onde a córnea encontra a “zona branca” da esclera (ou seja, a linha do limbo). Visar esta zona cinza é essencial já que ela proporcionará acesso não comprometido ao canal de Schlemm. A zona cinza é varrida com o laser de CO2 a 22 W com repetida ablação de camadas finas da esclera, expondo o canal de Schlemm, até que seja alcançada a percolação de fluido. É evitada a ablação adicional de tecido quando da percolação, já que a energia do laser de CO2 é absorvida pelo fluido. O retalho escleral é então fechado com suturas de náilon 10-0 relaxadas e a conjuntiva é fechada. O procedimento leva cerca de 7 minutos.
Resultados
Acompanhamos 42 olhos nos últimos 6 meses para avaliar a segurança e a eficácia do procedimento CLASS. A PIO média no pré-operatório era de 22,1 ± 9,6 mm Hg sem medicamentos para glaucoma ou com o máximo tratamento médico tolerado. A PIO média foi reduzida para 9,5 ± 6,2 mm Hg, 11,2 ± 5,9 mm Hg, 12,4 ± 5,8 mm Hg e 11,9 ± 2,2 mm Hg em 1 dia, 1 semana, 1 mês e 6 meses do pós-operatório, respectivamente. O número médio de medicamentos foi reduzido de 3,5 no pré-operatório para 0 na semana 1, 0 em 1 mês e 0 em 6 meses do pós-operatório. Foi observado um perfil de segurança favorável na pequena série de pacientes submetidos à CLASS.
Dicas
É vital estar confortável com o laser. O cirurgião deve ter em mente que não é possível tratar em excesso, mesmo quando o aquoso começar a percolar. O laser é altamente absorvido pelo fluido; desta forma, ele automaticamente deixará de ser eficaz quando entrar em contato com líquidos.
Com uma curva de aprendizado mínima e resultados altamente positivos, esse procedimento simples tem potencial de se tornar um tratamento de primeira linha bem-sucedido para pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma pseudoesfoliativo de suave a moderado. A CLASS é particularmente benéfica para aqueles que buscam opções cirúrgicas menos invasivas e/ou para locais onde as opções de tratamento são limitadas.
- Referências:
- Cook C, et al. Can J Ophthalmol. 2012;doi:10.1016/j.jcjo.2012.02.003.
- Friedman DS, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;doi:10.1167/iovs.07-0290.
- Geffen N, et al. European Ophthalmic Review. 2012;doi:10.17925/EOR.2012.06.01.12.
- Kass MA, et al. Arch Ophthalmol. 2013;doi:10.1001/archopht.120.6.701.
- Melamed S. Ocular Surgery News. 2014;32(14):16.
- Para obter mais informações:
- O Dr. Juan Carlos Izquierdo é um oftalmologista especializado em glaucoma, catarata e cirurgia refrativa em Lima, no Peru. Ele pode ser contatado pelo e-mail: jcizq@me.com.
Divulgação de informações: Izquierdo informa não ter interesses financeiros relevantes a serem divulgados.