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Ciclofotocoagulação com laser de diodo transescleral de micropulso é uma opção para o glaucoma refratário
As vantagens incluem um bom perfil de segurança e mínima inflamação e hipotonia no pós-operatório.
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O glaucoma pode ser um problema de difícil administração em um subconjunto de pacientes, mesmo para os especialistas mais experientes em glaucoma. O espectro de tratamento inclui medicamentos, trabeculoplastia, cirurgia de glaucoma de microincisão e cirurgia de glaucoma tradicional.
Embora muitos utilizem medicamentos de glaucoma como sua modalidade inicial de tratamento, outros utilizam a trabeculoplastia seletiva a laser para o controle inicial da PIO. A PIO da maioria dos pacientes de glaucoma pode ser controlada com um ou mais medicamentos tópicos, mas existe um subconjunto de pacientes dos quais a PIO não é adequadamente controlada mesmo com a máxima terapia médica. Além disso, alguns pacientes têm escolhas limitadas de medicamentos para o glaucoma devido a alergia aos medicamentos; outros podem ter problemas de conformidade. Tudo isso pode contribuir para a PIO elevada e para a perda progressiva do campo visual. Esse subconjunto de pacientes com PIO descontrolada e/ou perda visual progressiva com frequência requer intervenção cirúrgica.
As intervenções cirúrgicas são dividas principalmente entre aquelas que facilitam a saída de aquoso do olho para o exterior e em alguns procedimentos que focam na diminuição de entrada de aquoso. A saída em excesso de aquoso com frequência introduz múltiplas complicações no pós-operatório, incluindo a hipotonia, a maculopatia, o edema da córnea e outras complicações relacionadas à cirurgia, como o hifema e a infecção. Anteriormente, o principal procedimento para redução da entrada de aquoso era a ciclocrioterapia, mas como ela muitas vezes não era adequadamente titulável com relação ao nível de redução da PIO e estava associada a uma maior inflamação no pós-operatório, tornou-se um procedimento menos desejável para os cirurgiões oftálmicos.
Imagens: John T
Nesta coluna, descrevo uma técnica cirúrgica relativamente nova, chamada de ciclofotocoagulação com laser de diodo transescleral de micropulso para o gerenciamento do glaucoma, a qual reduz a PIO com o provável mecanismo duplo de visar os processos ciliares e aumentar o fluxo de saída uveoescleral.
Sistema de laser
Para este procedimento, utiliza-se o laser de diodo transescleral do sistema de laser Cyclo G6 (Iridex) com sonda P3. A configuração do laser é de 2.000 mW em tratamento de arco de 80 segundos cada, com um total de dois arcos para concluir o tratamento.
Técnica cirúrgica
Utilizo a sala de operação com o paciente sob cuidado anestésico monitorado para maior conforto do paciente durante o procedimento. Um campo estéril curto é opcional, embora normalmente não seja necessária a preparação cirúrgica periocular. Pode ser utilizada gelatina de lidocaína a 2% para neutralizar as sensações superficiais da conjuntiva, enquanto o cuidado anestésico monitorado proporciona o conforto necessário ao paciente durante o tratamento a laser. Utilizo a sonda P3 que possui um entalhe direcionado à córnea central e a base da sonda assenta no limbo, sobre a superfície da conjuntiva (Figuras 1 a 5). Ela é então movida de modo lento e firme, nos sentidos horário e anti-horário, até que passem os 80 segundos (Figuras 2 a 5). Isso pode ser iniciado na metade superior ou na metade inferior sobre o eixo horizontal de 180°. É então executado um segundo arco na área não tratada para concluir a sessão de tratamento. As posições 3 e 9 horas podem ser deixadas sem tratamento. Essa metodologia aplica o laser por meio milissegundo seguido de um padrão de repouso de 1,1 milissegundo. São utilizados esteroides tópicos e gotas cicloplégicas; o olho não recebe curativo.
Acompanhamento no pós-operatório
O paciente é visto no dia seguinte e são feitos exames de visão, PIO e lâmpada de fenda. Normalmente a quantidade de inflamação pós-operatória é mínima. No pós-operatório, são utilizadas gotas tópicas de acetato de prednisolona a 1% quatro vezes ao dia e gotas de atropina a 1%, duas vezes ao dia. A atropina é descontinuada em 1 semana; os esteroides tópicos são reduzidos e interrompidos.
Comentários
As vantagens deste novo procedimento incluem o que aparenta ser um bom perfil de segurança. Ele não é incisional e, como é um procedimento extraocular, normalmente a inflamação pós-operatória é mínima. Ele pode ser repetido e podem ser executadas outras modalidades de tratamento do glaucoma. Diferentemente da ciclocrioterapia e da ciclofotocoagulação de diodo transescleral de onda contínua, o risco de uma possível hipotonia é mínimo. Embora aparente ser um procedimento promissor no gerenciamento do glaucoma, são essenciais uma série maior de pacientes e o acompanhamento em longo prazo para avaliar a segurança, a eficácia e a reprodutibilidade geral deste procedimento cirúrgico relativamente novo.
- Referências:
- Aquino MC, et al. Clin Experiment Ophthalmol. 2015doi:10.1111/ceo.12360.
- John T, Crandall AS. Glaucoma. In: John T, ed. The Chicago Eye and Emergency Manual. New Delhi, India: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2011:155-186.
- Kuchar SD, et al. Lasers Med Sci. 2015;doi:10.1007/s10103-015-1856-9.
- Tan AM, et al. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;doi:10.1111/j.1442-9071.2010.02238.x.
- Para obter mais informações:
- O Dr. Thomas “TJ” John, é professor associado de clínica médica da Loyola University em Chicago e possui consultórios em Oak Brook, Tinley Park e Oak Lawn, no estado de Illinois. Ele pode ser encontrado no e-mail: tjcornea@gmail.com.
Divulgação de informações: John informa não ter interesses financeiros relevantes a serem divulgados.