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Ciclofotocoagulación con láser de diodo transescleral micropulsado una opción para el glaucoma refractario
Las ventajas incluyen un buen perfil de seguridad y inflamación postoperatoria e hipotonía mínimas.
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El glaucoma puede resultar un problema difícil de controlar en un subgrupo de pacientes, incluso para los especialistas en glaucoma con mayor experiencia. El abanico de tratamientos incluye fármacos, la trabeculoplastía, la cirugía de glaucoma de microincisión y la cirugía de glaucoma tradicional.
Mientras que muchos utilizan las medicaciones para glaucoma como tratamiento inicial, otros eligen la trabeculoplastía láser selectiva para el control inicial de la PIO. Se puede controlar la PIO de la mayoría de los pacientes con glaucoma con una o más medicaciones de uso tópico, pero existe un subgrupo de pacientes cuyas PIO no se controlan de manera adecuada, incluso con la máxima terapia médica. Además, algunos pacientes tienen opciones limitadas de medicaciones para glaucoma debido a alergia a las mismas y es posible que otras tengan problemas de cumplimiento, todas pueden contribuir a PIO elevadas y pérdida progresiva del campo visual. Con frecuencia, este subgrupo de pacientes con PIO descontrolada y/o pérdida visual progresiva requiere intervención quirúrgica.
Las intervenciones quirúrgicas se dividen principalmente en aquellas que facilitan la salida del humor acuoso del ojo al exterior y unos pocos procedimientos que se concentran en disminuir el ingreso del humor acuoso. La salida excesiva del humor acuoso con frecuencia origina varias complicaciones postoperatorias que incluyen la hipotonía, la maculopatía, el edema de córnea y otras complicaciones relacionadas con la cirugía como la hifema e infección. Anteriormente, el procedimiento principal que disminuía el ingreso del humor acuoso era la ciclocrioterapia, pero dado que, con frecuencia, no se dosificaba de manera adecuada respecto al nivel de reducción de la PIO y también se la asoció con la mayor inflamación postoperatoria, se convirtió en un procedimiento menos conveniente para los cirujanos oftálmicos.
Imágenes: John T
En esta columna, describo una técnica quirúrgica relativamente nueva, concretamente la ciclofotocoagulación con láser de diodo transescleral micropulsado para el tratamiento del glaucoma, que reduce la PIO con un posible mecanismo dual de trabajo sobre el proceso ciliar y aumento del flujo uveoescleral.
Sistema láser
Para este procedimiento se utiliza un láser de diodo transescleral, el sistema láser Cyclo G6 (Iridex) con una sonda P3. Los ajustes del láser son 2,000 mW en 80 segundos de tratamiento por arco cada uno, con un total de dos arcos para completar el tratamiento.
Técnica quirúrgica
Utilizo la sala de operaciones con el paciente bajo anestesia monitoreada para una mayor comodidad del paciente durante el procedimiento. El vendaje quirúrgico corto es opcional, mientras que, por lo general, no se requiere la preparación quirúrgica periocular. Se puede utilizar lidocaína en gel al 2% para neutralizar las sensaciones conjuntivales superficiales, mientras la anestesia monitoreada le proporciona al paciente la comodidad requerida durante el tratamiento láser. Utilizo la sonda P3 que tiene una muesca en dirección al centro de la córnea y la base de la sonda se ubica en el limbo, por encima de la superficie conjuntival (Figuras 1 a 5). Luego se desplaza de manera lenta y constante, en sentido horario y antihorario, hasta que se vencen los 80 segundos (Figuras 2 a 5). Es posible iniciar en la mitad superior o inferior del eje horizontal de 180º. Luego se realiza un segundo arco en el área sin tratar para completar la sesión del tratamiento. Las posiciones de las 3 y 9 en punto pueden no tratarse. Este método aplica el láser durante medio milisegundo, seguido de 1.1 milisegundos de patrón de descanso. Se utilizan gotas tópicas de esteroides y ciclopléjica, y no se coloca parche en el ojo.
Seguimiento postoperatorio
Se ve al paciente al día siguiente y se realizan exámenes con lámpara de hendidura, de visión y PIO. La cantidad de inflamación postoperatoria es generalmente mínima. Luego de la operación, se utilizan gotas tópicas de acetato de prednisolona al 1% cuatro veces al día y gotas de atropina al 1% dos veces al día. La atropina se suspende a la semana, mientras que los esteroides de uso tópico se reducen y finalizan.
Comentarios
Las ventajas de este nuevo procedimiento incluyen lo que parece ser un buen perfil de seguridad. Es sin incisión, y debido a que es un procedimiento extraocular, por lo general, la inflamación postoperatoria suele ser mínima. Se puede repetir, como también se pueden realizar otras modalidades de tratamiento del glaucoma. A diferencia de la ciclocrioterapia y la ciclofotocoagulación de diodo transescleral de onda continua, el riesgo de una posible hipotonía es mínimo. Si bien parece ser un procedimiento prometedor en el tratamiento del glaucoma, son esenciales una mayor serie de pacientes y seguimientos a largo plazo a fin de evaluar la seguridad general, la eficacia y la reproducibilidad de este procedimiento quirúrgico relativamente nuevo.
- Referencias:
- Aquino MC, et al. Clin Experiment Ophthalmol. 2015doi:10.1111/ceo.12360.
- John T, Crandall AS. Glaucoma. En: John T, ed. The Chicago Eye and Emergency Manual. Nueva Deli, India: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2011:155-186.
- Kuchar SD, et al. Lasers Med Sci. 2015;doi:10.1007/s10103-015-1856-9.
- Tan AM, et al. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;doi:10.1111/j.1442-9071.2010.02238.x.
- Para obtener más información:
- El Dr. Thomas “TJ” John es profesor clínico adjunto de la Universidad de Loyola en Chicago y con consultorio particular en Oak Brook, Tinley Park y Oak Lawn, Ill., su correo electrónico es tjcornea@gmail.com.
Divulgación: John no tiene intereses financieros relevantes para divulgar.