La incisión de la esclerótica en forma de L puede ser ideal para la inserción y explantación del LIO

ByAmar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth

ByPriya Narang, MS

En la cirugía intraocular, la colocación de una incisión tiene mucha relevancia referente a la cantidad de astigmatismo inducido con la cirugía y la arquitectura de la herida. Al considerar la ubicación anatómica, entre los varios tipos de incisiones, las incisiones de la esclerótica jugaron un papel importante en la facoemulsificación y en cirugías de cataratas de incisiones pequeñas. Una incisión en “forma de J”, una en “forma de J inversa” y una en “forma de L” han sido descritas por cirujanos en publicaciones revisadas entre pares y no pares, y se utilizaron para realizar la facoemulsificación y también para introducir un LIO.

El largo y el ancho de la incisión, la relación entre el largo y el ancho de la incisión, y la distancia de la incisión de la esclerótica desde el limbo afectan de forma significativa al astigmatismo postoperatorio. Una incisión cuadrada en donde el largo y el ancho de la incisión son iguales resulta la herida astigmáticamente más estable, mientras que una incisión con forma de L se consideró superior a la incisión lineal convencional debido a la arquitectura de la herida astigmáticamente neutra. El tejido de la cicatriz tiende a contraerse tanto a lo largo del eje horizontal como en el eje perpendicular. Este principio posiblemente ayude a resolver el problema de la formación de cicatrices irregulares en una incisión de la esclerótica, lo que lleva a una herida astigmáticamente neutra.

Hennekes y otros colegas informaron una incisión de túnel córneo en forma de L para realizar la facoemulsificación. Se ha pensado que si se extiende el túnel córneo para la implantación de LIO, es mejor ampliar la herida perpendicular en forma de L en lugar de su extensión lineal. Un estudio comparativo de una incisión en forma de L contra un grupo de incisión lineal reveló menos astigmatismo inducido.

Figura 1. Se observa un LIO descentrado junto con una ruptura capsular posterior asociada. Luego de la peritomía conjuntival, se crean dos colgajos de esclera de espesor parcial a 180º opuestos entre sí. Se selecciona una distancia de 3 mm en un pie de rey (a). Se realiza una marca horizontal de 3 mm en la esclera (b). Se realiza una marca vertical de 3 mm de modo tal que se enmarcará una incisión con forma de L (c). Se realiza una marca más de 3 mm para delinear la extensión horizontal (parte intrascleral) de la incisión (d). Se marca una incisión con forma de L con un marcador (e). Se marca una incisión con forma de L con un disector escleral (f). Imágenes: Agarwal A, Narang P

Se ha hecho un estudio comparativo similar con una incisión escleral en forma de L y una incisión de túnel escleral de 3.2 mm convencional en la que un LIO no plegable se insertó desde la incisión en forma de L y un LIO plegable se insertó desde la incisión de 3.2 mm. Ambos grupos informaron un resultado similar, pero la incisión en forma de L permite la inserción de un LIO de gran diámetro y facilita la implantación de un LIO PMMA menos costoso. Luego utilizamos la incisión en forma de L para la explantación del LIO y una fijación posterior de LIO secundaria con fijación háptica intrascleral asistida con pegamento. Beiko, Otha y Brierly, que también han utilizado este método para la explantación del LIO, nos transmiten el concepto de la utilización de una incisión en forma de L.

Procedimiento

Un paciente se presenta con un LIO descentrado y una ruptura capsular posterior asociada. Después de la marca del eje de 180º, se realizó la peritomía conjuntival, seguido de la formulación de dos colgajos de la esclera de espesor parcial a lo largo de la marca de tinta (Figura 1a). Se fijó una marca de 3 mm en el pie de rey y se marcó una incisión escleral (Figuras 1b a 1e). Se utilizó una cuchilla con forma de media luna para realizar el túnel a lo largo de la marca con forma de L (Figura 1f). Se ensanchó el túnel hacia adelante y hacia los lados (aspecto intrascleral) para crear un túnel con un ancho de casi 6 mm. Se introdujo la infusión en el ojo con la ayuda de una cánula trocar y luego se utilizó un queratomo para ingresar a la cámara anterior para crear así un amplio labio córneo interno (Figuras 2a a 2d).

Figura 2. Se está diseccionando la incisión marcada (a). La disección de la incisión se extiende de forma horizontal hasta las marcas anteriores (b). Se realizó la entrada a la cámara anterior con un queratomo (c). Se agranda la incisión con un queratomo (d).

Debido a que la pupila era pequeña, se colocaron ganchos del iris para mejorar la vista intraoperatoria (Figura 3a). Se tomó el LIO descentrado y se explantó (Figuras 3b y 3c) seguido de una vitrectomía profunda. Se introdujo un LIO de tres piezas dentro del ojo (Figura 3d), se siguió con un procedimiento de LIO pegado y luego con una inserción háptica intraescleral y sellado de los colgajos con pegamento de fibrina. Después de la operación, la cámara anterior estaba estable con buena estructura de herida y un LIO colocado de manera adecuada (Figuras 4a y 4b).

Figura 3. Los retractores de iris se colocan en posición para agrandar la pupila pequeña. El LIO se sujeta con el fórceps de abertura final (a). Se hala el LIO de la incisión con forma de L y sale con facilidad (b). Se explanta el LIO (c). Se introduce un LIO plegable de tres piezas desde la incisión escleral con forma de L y se realiza un procedimiento de LIO pegado para una fijación de LIO asegurada (d).

Figura 4. Imagen preoperatoria (a). Imagen intraoperatoria luego de la conclusión del procedimiento (b).

A modo de conclusión, las incisiones con forma de L otorgan una buena estabilidad de la cámara y facilidad de explantación e inserción del LIO, con la ventaja adicional de una buena extensión intrascleral a fin de facilitar la manipulación del LIO. La incisión parece ser superior al tipo lineal convencional en términos de estabilidad de la herida, sin necesidad de suturar el túnel al final del procedimiento y también en términos de astigmatismo inducido.

Referencia:
Hennekes RL, et al. J Cataract Refract Surg. 1999;doi:10.1016/S0886-3350(99)80054-6.

Para obtener más información:
Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director del Dr. Agarwal’s Eye Hospital y Eye Research Centre. Agarwal es el autor de varios libros que publicó SLACK Incorporated, editora de Ocular Surgery News, incluso Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery and Presbyopia: A Surgical Textbook. Información de contacto: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio web: www.dragarwal.com.
Priya Narang, MS, es la directora del Narang Eye Care & Laser Centre, Ahmedabad, India. Información de contacto, correo electrónico: narangpriya19@gmail.com.

Divulgaciones: Los autores informan que no hay conflictos de interés económico.