Incisão escleral em forma de L pode ser ideal para explantação e inserção da LIO

ByAmar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth

ByPriya Narang, MS

Na cirurgia intraocular, o posicionamento de uma incisão tem muito significado em relação à quantidade de astigmatismo induzido pela cirurgia e na arquitetura do ferimento. Levando em consideração a localização anatômica, entre os vários tipos de incisão, as incisões esclerais têm tido um papel importante na facoemulsificação e na cirurgia de catarata com incisão pequena. A incisão em forma de “J”, a incisão em forma de “J invertido” e a incisão em forma de “L” já foram descritas por cirurgiões tanto na literatura sem revisão pelos pares como naquela revista e têm sido empregadas para executar a facoemulsificação e também para a inserção da LIO.

O comprimento e a largura da incisão, o relacionamento entre o comprimento e a largura, e a distância da incisão escleral do limbo afeta significativamente o astigmatismo no pós-operatório. Uma incisão quadrada na qual o comprimento e a largura da incisão são iguais é a ferida mais estável em termos do astigmatismo; uma incisão em forma de L foi considerada superior à incisão linear convencional devido à sua arquitetura de ferida neutra em relação ao astigmatismo. O tecido cicatricial tende a se contrair, tanto ao longo do eixo horizontal como ao longo do eixo perpendicular. Esse princípio provavelmente ajuda a resolver a questão de cicatrizes irregulares em uma incisão escleral, levando a uma ferida neutra em relação ao astigmatismo.

Figura 1. É vista uma LIO descentralizada juntamente com uma ruptura da cápsula posterior associada. Após a peritomia da conjuntiva, são feitos dois retalhos esclerais de espessura parcial opostos 180° um do outro. É selecionada a distância de 3 mm em um compasso de calibre vernier (a). É feita uma marca horizontal com 3 mm na esclera (b). É feita uma marca vertical de 3 mm de modo que uma incisão em forma de L possa ser moldada (c). É feita uma marca adicional de 3 mm para delinear a extensão horizontal (parte intraescleral) da incisão (d). É marcada uma incisão em forma de L com um marcador (e). É marcada uma incisão em forma de L com um dissecador escleral (f). Imagens: Agarwal A, Narang P.

Hennekes e colegas relataram um incisão no túnel da córnea em forma de L para a execução da facoemulsificação. Acredita-se que se o túnel da córnea for estendido para o implante da LIO, é melhor estender a ferida perpendicularmente, em forma de L, ao invés de na sua extensão linear. Um estudo comparativo da incisão em forma de L comparado a um grupo de incisão linear revelou menos astigmatismo induzido.

Figura 2. A incisão marcada é dissecada (a). A dissecação da incisão é estendida horizontalmente até as marcações anteriores (b). Faz-se a entrada na câmara anterior com um cerátomo (c). A incisão é ampliada com o cerátomo (d).

Um estudo comparativo similar foi feito com uma incisão escleral em forma de L e uma incisão no túnel escleral convencional de 3,2 mm, no qual uma LIO não dobrável foi inserida em uma incisão em L e uma LIO dobrável foi inserida na incisão de 3,2 mm. Ambos os grupos relataram resultados similares, mas a incisão em forma de L permitiu a inserção de uma LIO com diâmetro grande e facilitou o implante de uma LIO PMMA mais econômica. Então utilizamos a incisão em forma de L para explantação da LIO e para a subsequente fixação de uma LIO secundária com fixação no háptico intraescleral com auxílio de cola. Beiko, Ohta e Brierly, os quais também utilizaram esse método para explantação da LIO, transmitiram-nos o conceito de utilização da incisão em forma de L.

Procedimento

O paciente apresentava LIO descentralizada e uma ruptura da cápsula posterior associada. Após a marcação de um eixo de 180°, foi executada uma peritomia conjuntival, seguida pela moldagem de dois retalhos esclerais de espessura parcial ao longo da marca de tinta (Figura 1a). Foi efetuada uma marca de 3 mm no compasso de calibre vernier e a incisão escleral foi marcada (Figuras 1b a 1e). Uma lâmina crescente foi usada para fazer o túnel ao longo da marca em forma de L (Figura 1f). O túnel foi alargado na parte anterior e para os lados (aspecto intraescleral), criando um túnel de cerca de 6 mm de largura. Foi introduzida infusão no olho com o auxílio de uma cânula de trocarte e foi então usado um cerátomo para entrar na câmara anterior, criando um lábio interno amplo na córnea (Figuras 2a a 2d).

Figura 3. São posicionados ganchos de íris para ampliar a pupila pequena. A LIO é pega com fórceps com abertura na ponta (a). A LIO é puxada pela incisão em L; ela sai facilmente (b). A LIO é explantada (c). Uma LIO dobrável de três partes é introduzida na incisão escleral em forma de L e é executado o procedimento de LIO colada para uma fixação segura da LIO (d).

Como a pupila era pequena, foram posicionados ganchos de íris para melhorar a visualização no intraoperatório (Figura 3a). A LIO descentralizada foi pega e explantada (Figuras 3b e 3c); isso foi seguido por uma vitrectomia completa. Foi então introduzida no olho uma LIO com três partes (Figura 3d), e efetuado o procedimento de LIO colada, seguido da inserção no háptico intraescleral e da vedação dos retalhos com cola de fibrina. No pós-operatório a câmara anterior estava estável, com boa estrutura de ferida e uma LIO posicionada corretamente (Figuras 4a e 4b).

Figura 4. Imagem do pré-operatório (a). Imagem intraoperatória após a conclusão do procedimento (b).

Para concluir, uma incisão em forma de L proporciona boa estabilidade da câmara e facilita a explantação e a inserção da LIO com a vantagem adicional de boa extensão intraescleral para facilitar a manipulação da LIO. A incisão aparenta ser superior ao tipo linear convencional em termos de estabilidade da ferida, sem a necessidade de suturar o túnel ao final do procedimento, e também em termos de astigmatismo induzido.

Referência:
Hennekes RL, et al. J Cataract Refract Surg. 1999;doi:10.1016/S0886-3350(99)80054-6.

Para obter mais informações:
Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é diretor do Dr. Agarwal’s Eye Hospital e do Eye Research Centre. Agarwal é o autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery and Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; e-mail: dragarwal@vsnl.com; site: www.dragarwal.com.
Priya Narang, MS, é diretora do Narang Eye Care & Laser Centre, Ahmedabad, Índia. Ela pode ser contatada pelo e-mail: narangpriya19@gmail.com.

Divulgação de informações: Os autores relatam não ter divulgações financeiras relevantes.