I-Ring ofrece una nueva estrategia para la administración intraoperativa de las pupilas pequeñas

Los médicos demuestran la aplicación de este dispositivo en varias situaciones de pupilas pequeñas.

ByKenneth R. Kenyon, MD

ByRoberto Pineda, MD

La visualización adecuada de un lente con cataratas es esencial para una facoemulsificación y una implantación de LIO seguras. La visualización comprometida con lente debida a una cobertura parcial del iris, en casos en que la pupila es menor que 5 mm, puede presentar varios desafíos al cirujano de cataratas y puede ocasionar complicaciones intraoperativas incluido el daño a los tejidos con sangrado y miosis secundarios, rasgadura del esfínter de la pupila, rasgadura capsular posterior, caída del núcleo y pérdida vítrea con posibles complicaciones retinales secundarias. La dificultad quirúrgica con una pupila chica puede complementarse con la presencia de debilidad de las zónulas, inadecuación capsular, falta de profundidad de la cámara anterior y catarata completa brunescente. Además, la posición de descanso normal del iris en estado bien dilatado suele ser óptima para una facoemulsificación segura.

Cuando el tejido del iris es blando, aumenta la dificultad de la cirugía de cataratas moderna. Para optimizar el tamaño de las pupilas y administrar el tejido blando del iris, además de los dispositivos visco-quirúrgicos oftálmicos, se pueden utilizar varios agentes farmacológicos antes de la operación. Estos incluyen antagonistas parasimpáticos como la tropicamida 0.5%, el ciclopentolato 1% o 2% y la homatropina 2% o 5%; agonistas simpáticos como el hidrocloruro de fenilefrina 2.5% o 10%; junto con el uso posible de epinefrina libre de bisulfato en la operación, lidocaína intraocular, lidocaína más epinefrina, fenilefrina intracameral 1.5% o fenilefrina más lidocaína.

Los instrumentos mecánicos para la optimización de la pupila incluyen los ganchos para retraer el iris, el anillo Malyugin (MicroSurgical Technology), el dilatador de pupilas Morcher (FCI Ophthalmics), el expansor de pupilas Graether (Eagle Vision), los dispositivos expansores de pupila APX (APX Ophthalmology), los dilatadores de pupila Beehler (Moria) y el anillo de expansión Perfect Pupil (Milvella).

En esta columna, los Dres. Kenyon y Pineda describen la aplicación quirúrgica del expansor de pupila Visitec I-Ring y la administración de la pupila pequeña durante la operación para que el cirujano pueda realizar una facoemulsificación y un implante de LIO seguros. – Thomas “TJ” John, MD, OSN Surgical Maneuvers Column

Durante la última década, el aumento en el uso de Flomax (tamsulosina, Boehringer Ingelheim) y otros medicamentos antagonistas alfa 1 adrenérgicos con las consecuencias del síndrome de iris blando durante la operación, incluida una abertura inadecuada de la pupila de menos de 5 mm, se ha convertido en un desafío quirúrgico mucho más común. Además, muchas otras afecciones intrínsecas o adquiridas también significan un factor de riesgo para las pupilas quirúrgicamente ineficaces, incluidas la diabetes, la pseudoexfoliación, el trauma quirúrgico o accidental, la sinequia posterior, la terapia miótica y la fotocoagulación con láser anterior.

Para complicar más el asunto, tanto la pseudoexfoliación como el trauma pueden comprometer la competencia de las zónulas del lente, provocando así problemas de dislocación del lente, el LIO o la cápsula del lente un tiempo de la operación. La pseudoexfoliación en particular se asocia con una dislocación tardía del LIO y la cápsula.

Para controlar estas pupilas, se han creado estrategias quirúrgicas tanto farmacológicas como mecánicas. Las primeras incluyen viscoelásticos con peso molecular alto como Healon5 (hialuronato de sodio 2.3%, Abbott Medical Optics), midriática intracameral como la fenilefrina libre de conservantes 1.5% o epinefrina 0.025% y un midriático con aditivos para irrigación más NSAID (fármaco antiinflamatorio no esteroide) como Omidria (penilefrina 1% e inyección de ketorolac 0.3%, Omeros). Los dispositivos mecánicos incluyen ganchos retractores del iris o anillos para la expansión de la pupila como el anillo Malyugin (Microsurgical Technology) y el Perfect Pupil (Milvella).

Si bien estas estrategias se pueden adaptar a situaciones quirúrgicas específicas, los problemas de los expansores de pupilas disponibles en la actualidad, específicamente la variabilidad en cuanto a la colocación y la extracción sumada al daño potencial al iris y otros tejidos del ojo, necesitaban una mejora. Para resolver estos problemas, Beaver-Visitec diseñó el expansor de pupila Visitec I-Ring (Figura 1); tiene exención clase 1 de la FDA (Administración de alimentos y medicamentos) y cuenta con la marca CE (Conformidad europea). Este dispositivo de uso único está hecho de poliuretano y se recubre con su inyector y un instrumento para la extracción. El poliuretano tiene una flexibilidad especial, es delicado y no genera incomodidad durante la operación aun con anestesia local. Los canales de I-Ring cubren el margen de la pupila en los 360º y los cuatro orificios de posicionamiento se aíslan con seguridad del iris. El anillo se inyecta a través de un corte de 2.4 mm y, al ubicarse mediante un gancho Sinskey, da como resultado un diámetro circular de la pupila de 7 mm o mayor. Aquí presentamos las experiencias iniciales del Grupo de estudio de I-Ring para varias aplicaciones de este dispositivo.

Figura 1. El esquema de I-Ring demuestra los orificios de posicionamiento aislados de los canales y las uniones elásticas para facilitar la extracción.

Figura 2. Cirugía de cataratas en pupilas pequeñas. Inyección del I-Ring en la cámara anterior (a). El gancho Sinskey guía los canales para engancharlos en el margen de la pupila (b). Luego de la facoemulsificación y la colocación del LIO, el gancho Sinskey desengancha el I-Ring del iris (c). El extremo con puntas del manipulador abre una unión elástica (d). El I-Ring se coloca en el tubo del dispositivo de colocación (e). En el día 1 del posoperatorio la pupila es redonda, central y reducida (f).

Figura 3. Dislocación de cápsula o LIO como resultado de una pseudoexfoliación. Se subluxa todo el LIO y la cápsula del lente y la pupila no tiene dilatación farmacológica (a). Al enganchar el I-Ring con el gancho Sinskey se crea una pupila de 7 mm y se estabiliza el diafragma del iris para evitar el prolapso vítreo y del iris (b). La cápsula o el LIO se levantan con una espátula de ciclodiálisis (derecha) y se toma con los fórceps de retina (izquierda) (c). Extracción del LIO o la cápsula a través de la apertura del I-Ring finalizada. A pesar de su gran tamaño, el I-Ring sigue en posición y no hay prolapsos vítreos (d). El LIO de polimetilmetacrilato se inserta a través del I-Ring luego de la colocación transescleral de suturas de polipropileno 10-0 (e). Al completar la cirugía, la incisión es segura, el LIO está centrado y es estable y la pupila vuelve al tamaño y la forma de antes de la operación (f).

Facoemulsificación primaria con pupila miótica (Figura 2)

Cuando se encuentra una pupila de tamaño inadecuado al inicio de una cirugía, se inserta el I-Ring mediante la incisión primaria en la cámara anterior llena de viscoelástico. El gancho Sinskey retrae el anillo hasta cada uno de los cuatro orificios de posicionamiento para ubicarlo en el cuadrante adyacente del iris. Como el canal soporta la circunferencia total de la pupila, el diafragma del iris se mantiene estable durante toda la facoemulsificación, la irrigación y aspirado y el implante del LIO. El gancho Sinskey se vuelve a utilizar para desenganchar los canales y el extremo con puntas del manipulador engancha el anillo en una de las cuatro puntas con unión elástica. El anillo se mantiene sin distorsión en el plano de la pupila cuando el tubo inyector lo succiona, por lo cual no implica riesgo de daños al iris, el endotelio de la córnea o la incisión.

Intercambio de LIO en casos de dislocación de LIO y cápsula del lente que surge de una pseudoexfoliación (Figura 3)

En casos de dislocación espontánea tardía del LIO completo y la cápsula del lente como resultado de una pseudoexfoliación, no solo se debe agrandar la pupila sin dilatación a un tamaño adecuado para permitir extraer la cápsula o el LIO, sino también será necesario estabilizar el diafragma del iris para evitar el prolapso vítreo y se deberá contener la pupila para permitir la inserción y la fijación del LIO de reemplazo en la cámara posterior. Aquí se inserta nuevamente el I-Ring de forma estándar. La incisión en el limbo se agranda hasta los 7 mm y se utilizan fórceps retinales para tomar y extraer toda la cápsula o el LIO. Con el soporte del viscoelástico y el I-Ring, no habrá prolapso vítreo durante el pasaje de suturas esclerales (CIF-4 10-0, Prolene), la inserción de un LIO de polimetilmetacrilato de 7 mm de diámetro (CZ70BD, Alcon Surgical), retiro del I-Ring y cierre de la incisión en el limbo.

Si bien muchas estrategias farmacológicas y mecánicas para el manejo de las pupilas pequeñas tienen mérito y aplicaciones pertinentes, el I-Ring representa la próxima generación de dispositivos de expansión de pupilas con avances en la seguridad, la confiabilidad y la consistencia. Ninguno de los problemas ni las complicaciones se han encontrado en cientos de usos, incluso cuando los cirujanos eran residentes con menos experiencia. Estos usos prometedores del I-Ring en la cirugía de cataratas de rutina, así como en situaciones más complejas como la dislocación de LIO que requiera tanto agrandar la pupila como estabilizarla, verifican su utilidad y adaptabilidad para enfrentar los desafíos de estas variaciones y aspectos quirúrgicos, y probablemente de otras anteriores.

Referencias:
Chang DF. J Cataract Refract Surg. 2008;doi: 10.1016/j.jcrs.2008.01.026.
Chang DF, et al. J Cataract Refract Surg. 2005;doi:10.1016/j.jcrs.2005.02.027.
Davis D. Ophthalmology. 2009;doi:10.1016/j.ophtha.2008.11.018.
Lundberg B, et al. J Cataract Refract Surg. 2008;doi:10.1016/j.jcrs.2007.09.036.

Para obtener más información:
Dr. Kenneth R. Kenyon, se puede contactar con el correo electrónico: kenrkenyon@cs.com.
Dr. Roberto Pineda, se puede contactar con el correo electrónico: roberto_pineda@meei.harvard.edu.
Editado por Dr. Thomas “TJ” John, profesor clínico adjunto en Loyola University de Chicago y en ejercicio privado en Oak Brook, Tinley Park y Oak Lawn, Illinois. Se puede contactar con el correo electrónico: tjcornea@gmail.com.

Divulgaciones: Kenyon informa que es director médico de consulta en Beaver-Visitec International. Pineda informa que es consultor en Beaver-Visitec International. John no tiene intereses financieros relevantes para divulgar. El Grupo de estudio de I-Ring tiene como participantes a la Dra. Nicoletta Fynn-Thompson, al Dr. Michael Raizman, al Dr. George Frangieh, al Dr. Peter Rapoza, al Dr. Roberto Pineda y al Dr. Kenneth R. Kenyon.