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Tomar medidas para evitar complicações da cirurgia de pterígio
A recorrência é a complicação mais comum após a excisão.
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A cirurgia da conjuntiva tem várias indicações, inclusive a remoção de lesões problemáticas como o pterígio ou o neoplasma, remodelando para proteger outros tecidos como em enxertos conjuntivos ou na trabeculectomia, ou ainda fazendo bandagens em uma córnea comprometida, ferida por traumas ou infecção. Meus convidados especiais nesta coluna, Sara Akbari e John A. Hovanesian, especialistas na cirurgia de pterígio, discutirão complicações potenciais e como evitá-las. – Dr. Amar Agarwal, FRCS, FRCOphth, Editor da OSN Complications Consult
Histologicamente, o pterígio se manifesta como uma degeneração elastótica da "substantia propria" conjuntiva secundária à luz ultravioleta. As indicações para remoção desta proliferação fibrovascular incluem o astigmatismo regular ou irregular, irritação ocular, invasão do eixo visual ou ameaça desta, dificuldade com uso de lentes de contato, cosmese e restrição do movimento extraocular. Entretanto, podem ocorrer problemas com a cirurgia de pterígio (Figuras 1 e 2).
A recorrência é o mais comum
A recorrência do pterígio é a complicação mais comum após a excisão. A técnica de esclera exposta está associada a 60% de recorrência, em comparação aos 10% com a colocação do autoenxerto conjuntivo e aos 14% com o transplante de membrana amniótica (AMT) na excisão principal. A re-excisão do pterígio com autoenxerto conjuntivo e a aplicação concomitante de mitomicina C 0,01% a 0,04% no leito escleral por 3 a 5 minutos parece diminuir a chance de recorrência. Taxas de recorrência de 3% a 43% têm sido citadas com esta abordagem e são similares ao use de gotas de MMC no pós-cirúrgico a 0,005% até 0,04%, quatro vezes ao dia, de 1 a 2 semanas. Entretanto, o uso de MMC no intraoperatório é mais tolerável para o paciente. Deve ser prestada grande atenção para fornecer as concentrações apropriadas de MMC ao leito escleral, já que a MMC no intraoperatório está associada à liquefação da esclera e ao atraso na cicatrização conjuntiva. Além disso, deve ser evitado o contato corneano, já que seu uso está associado à liquefação da córnea e à ceratite punctata.
Imagem: Reproduzido com permissão
Os pterígios recorrentes são mais difíceis de remover, com planos de tecido distorcidos e fortes anexos de tecido cicatricial, os quais podem estar ligados aos músculos retos, ao estroma corneano e ao leito escleral. O músculo reto deve ser enganchado e o local de inserção identificado, para evitar a desinserção acidental. Deve ser tomado cuidado para evitar a dissecção profunda no estroma corneano.
No pterígio avançado ou recorrente envolvendo uma área extensa de dissecção, o AMT é uma alternativa viável ao autoenxerto conjuntivo (Figura 3). O AMT deve ser posicionado com a membrana de base voltado para cima para permitir a epitelização e posicionado até a área cantal, já que a invasão fibrovascular aos cantos do enxerto é mais comum do que o autoenxerto conjuntivo. A hemóstase é importante, já que a hemorragia sub-AMT pós-cirúrgica pode servir como um foco para a recorrência. Deve ser feita a colagem do enxerto ou a ancoragem do AMT com suturas de Vycril 10-0 para evitar a flacidez do enxerto, o que pode impedir a epitelização. Tem sido observada menor recorrência com o uso de adesivo de tecido em comparação à ancoragem auxiliada por sutura.
Autoenxerto conjuntivo
O autoenxerto conjuntivo é colocado sobre a área da esclera exporta e pode ser suturado à esclera subjacente. Outra opção é o uso do adesivo de tecido de fibrina, o qual é colocado no leito escleral adjacente para posicionamento correto do autoenxerto. Neste foro, são possíveis a deiscência da ferida e o deslocamento do enxerto. Ambos podem ser tratados com a ressutura ou a colagem.
As complicações pós-cirúrgicas imediatas incluem a quemose da conjuntiva e o edema do enxerto, os quais são autolimitados e resolvidos com o tempo ou com agentes tópicos. A hemóstase intraoperatória inadequada pode levar a fluido e sangue livres no subenxerto, os quais podem causar a deiscência parcial ou total e pode raramente exigir a evacuação para permitir a adesão do enxerto ao leito escleral subjacente. Um hematoma isolado abaixo de um autoenxerto conjuntivo sem deiscência significativa dos cantos pode ser monitorado com segurança. Um pequeno grau de deiscência, especialmente no canto nasal do enxerto, pode também em geral ser monitorado com segurança.
Podem também ocorrer cistos de inclusão epitelial. A aposição incorreta do autoenxerto na conjuntiva hospedeira aumentará o risco desta complicação, mas também ocorre com enxertos posicionados corretamente. Estes cistos são normalmente translúcidos e sem injeção associada e podem ser excisados se o paciente for sintomático.
O mau posicionamento do autoenxerto conjuntivo e a fibrose subconjuntival excessiva podem resultar em uma conjuntiva volumosa, fibrosada e redundante, a qual, se posicionada próxima da superfície límbica, pode resultar em formação de escavações esclerais (Dellen) dado o agrupamento lacrimal anormal. A formação de escavações esclerais (Dellen), que levam a dessecação crônica, pode ser tratada com a excisão da fibrose subconjuntiva em excesso.
Excisão do tecido fibrovascular
A camada epitelial da córnea é raspada durante a remoção do pterígio, resultando em um defeito epitelial. O defeito epitelial é normalmente autolimitado e cura com o tempo. No caso de excisões de pterígio extensas com autoenxerto conjuntivo, a deficiência de células tronco límbicas pode levar a defeitos epiteliais permanentes, os quais podem exigir plugues punctais, lentes de contato de bandagem, tarsorrafia e às lágrimas autólogas. Uma cicatriz visualmente significativa que limite a melhor acuidade visual corrigida pode exigir a queratoplastia lamelar.
Mitomicina C
A aplicação de 0,02% a 0,05% (0,2 mg/mL a 0,5 mg/mL) de MMC de 1 a 5 minutos na esclera exposta durante a cirurgia de pterígio é o mais útil para o pterígio recorrente. Deve ser tomado cuidado para evitar o contato epitelial corneano ou conjuntivo, já que a epitelização é notadamente afetada nos casos em que ocorre o contato acidental, levando a defeitos epiteliais persistentes. É necessária muita irrigação e todos os instrumentos devem ser removidos da bandeja cirúrgica após a aplicação de MMC. O uso de MMC pode estar associado ao afinamento escleral com exibição do tecido uveal ou mesmo um possível prolapso, exigindo um retalho escleral. Outras complicações incluem a fotofobia, o glaucoma secundário, cataratas maduras repentinas, liquefação corneana, iridociclite, formação de simbléfaro e oclusão punctal.
Radiação
A irradiação beta adjuvante é uma consideração para prevenção da recorrência do pterígio. Ela é dosada entre 1.000 rad e 3.000 rad, dependendo da profundidade do tecido. Os efeitos em longo prazo da radiação podem ser observados até 20 anos após seu uso. A terapia com radiação está carregada de complicações, incluindo a catarata, irite, episclerite e necrose escleral e corneana com casos relatados de endoftalmite.
- Referências:
- Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é diretor do Dr. Agarwal’s Eye Hospital e do Eye Research Centre. Agarwal é o autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery e Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; fax: 91-44-28115871; e-mail: dragarwal@vsnl.com; site: www.dragarwal.com.
- John A. Hovanesian, FACS, pode ser encontrado no Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653, EUA; +1-949-951-2020; fax: +1-949-380-7856; e-mail: drhovanesian@harvardeye.com.
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