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Medidas para prevenir complicaciones derivadas de la cirugía de terigión
La recidiva es la complicación más frecuente luego de una escisión.
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La cirugía de conjuntiva tiene una variedad de indicaciones que incluyen la eliminación de lesiones tales como el terigión o el neoplasma, la modificación para proteger otros tejidos como en los injertos conjuntivales o la trabeculectomía o el vendaje de una córnea comprometida que se lesionó debido a un traumatismo o a una infección. Mis invitados especiales en esta columna, Sara Akbari y John A. Hovanesian, que son expertos en cirugía de terigión, analizarán las complicaciones potenciales y la manera de evitarlas. – Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, Editor de OSN Complications Consult
Histológicamente, el terigión se manifiesta con la degeneración elastótica de la sustancia propia de la conjuntiva secundaria a la luz ultravioleta. Las indicaciones para la eliminación de esta proliferación fibrovascular incluyen astigmatismo según la regla o irregular, irritación ocular, invasión (o amenaza de invasión) del eje visual, dificultad para usar lentes de contacto, cosmesis y restricción del movimiento extraocular. No obstante, pueden surgir problemas con la cirugía de terigión (Figuras 1 y 2).
La recidiva es la complicación más frecuente
La recidiva del terigión es la complicación más frecuente luego de una escisión. La técnica de esclerótica expuesta está asociada a un 60% de recidiva en comparación con un 10% con la colocación de un autoinjerto conjuntival y un 14% con el trasplante de membrana amniótica (AMT) luego de una escisión primaria. Se ha observado que la reescisión del terigión con autoinjerto conjuntival y la aplicación simultánea de mitomicina C (MMC) de 0.01% a 0.04% en el lecho escleral durante 3 a 5 minutos disminuye la posibilidad de recidiva. Se han citado índices de recidiva del 3% al 43% con este enfoque y se asemejan al uso postoperatorio de gotas de MMC de 0.005% a 0.04% cuatro veces al día durante 1 o 2 semanas. No obstante, el uso intraoperatorio de MMC resulta más tolerable para el paciente. Se debe prestar especial atención para administrar las concentraciones de MMC adecuadas en el lecho esclerótico debido a que el uso intraoperatorio de MMC está asociado a un derretimiento escleral y a un retraso en la cicatrización de la conjuntiva. Asimismo, se debe evitar el contacto con la córnea porque su uso puede asociarse al derretimiento corneal y a la queratitis puntiforme.
Los terigiones recurrentes son más difíciles de eliminar, con planos tisulares distorsionados y una adhesión importante de tejido cicatricial, que puede adherirse a los músculos del recto, el estroma corneal y el lecho escleral. Se debería enganchar el músculo del recto e identificar el sitio de inserción para evitar la desinserción involuntaria. Se debe tener mucho cuidado para evitar una disección profunda en el estroma corneal.
Imágenes: Reimpreso con permiso
En los casos de terigión avanzado o recurrente que involucra un área extensa de disección, el AMT es una alternativa viable al autoinjerto conjuntival (Figura 3). El AMT deberá colocarse con la membrana basal orientada hacia arriba para permitir la epitelialización y hasta el área del canto, ya que las probabilidades de invasión fibrovascular en los bordes de los injertos son mayores que con el autoinjerto conjuntival. La hemostasia es importante porque una hemorragia sub-AMT postoperatoria puede servir como nidus para una recidiva. Se debería llevar a cabo la implantación del injerto o el anclaje del AMT con suturas de Vicryl 10-0 para prevenir el hundimiento del injerto, lo que podría impedir la epitelialización. Se ha observado menos recidiva con el uso de adhesivo tisular en comparación con el anclaje de suturas.
Autoinjerto conjuntival
El autoinjerto conjuntival se coloca sobre el área de la esclerótica expuesta y se lo puede suturar a la esclerótica subyacente. Otra opción es utilizar adhesivo tisural de fibrina, que se coloca sobre el lecho de la esclerótica subyacente para poder posicionar el autoinjerto correctamente. En este escenario, se puede producir dehiscencia de suturas y desplazamiento del injerto. Ambos pueden tratarse volviendo a suturar o colocando adhesivo.
Entre las complicaciones postoperatorias inmediatas se incluyen quemosis conjuntival y edema en el injerto, que son de remisión espontánea y se solucionan con el tiempo o con el uso de agentes tópicos. La hemostasia intraoperatoria inadecuada puede conducir a la acumulación de líquido o al sangrado debajo del injerto, lo que podría ocasionar dehiscencia completa y, raramente, podría requerir la evacuación para permitir la adhesión del injerto al lecho escleral subyacente. Un hematoma aislado debajo de un autoinjerto conjuntival sin dehiscencia significativa en los bordes puede controlarse de manera segura. Un pequeño grado de dehiscencia, especialmente en el borde nasal del injerto, puede también, por lo general, controlarse de manera segura.
También pueden producirse quistes de inclusión epitelial. La yuxtaposición incorrecta del autoinjerto a la conjuntiva del huésped aumentará el riesgo de padecer esta complicación; pero esto también sucede cuando los injertos se colocan inadecuadamente. Estos quistes son, con frecuencia, translúcidos; no tienen inyección asociada y podrían extirparse si el paciente presenta síntomas.
Una colocación incorrecta del autoinjerto conjuntival y fibrosis subconjuntival excesiva podría conducir a una conjuntiva abultada, fibrosa y redundante que, si se coloca junto a la superficie limbal, podría ocasionar formación de dellen debido a la acumulación anormal de lágrimas. La formación de dellen, que conduce a la desecación crónica, podría tratarse con la escisión de la fibrosis subconjuntival excesiva.
Escisión del tejido fibrovascular
La capa epitelial de la córnea se raspa durante la eliminación del terigión, lo que ocasiona un defecto epitelial. El defecto epitelial a menudo es de remisión espontánea y sana con el tiempo. En el caso de escisiones de terigión extensas con autoinjerto conjuntival, la deficiencia de células madre limbares podría conducir a defectos epiteliales persistentes, que podrían requerir tapones puntiformes, lentes de contacto terapéuticos, tarsorrafia y lágrimas autólogas. Una cicatriz visualmente significativa que limita la agudeza visual con mejor corrección podría requerir queratoplastia lamelar.
Mitomicina C
La aplicación de 0.02% a 0.05% (0.2 mg/mL a 0.5 mg/mL) de MMC de 1 a 5 minutos en la esclerótica expuesta durante la cirugía de terigión es muy útil para el terigión recurrente. Se debe tener cuidado de evitar el contacto epitelial con la córnea o la conjuntiva porque la epitelialización se ve muy afectada en casos en los que se produce contacto involuntario que conduce a defectos epiteliales persistentes. Es necesaria una irrigación copiosa, y todos los instrumentos deberían salir directamente de la bandeja quirúrgica luego de la aplicación de MMC. El uso de MMC puede asociarse a un adelgazamiento de la esclerótica con tejido uveal que se transluce o incluso posiblemente a prolapso que requiere un parche escleral. Entre otras complicaciones, se incluyen fotofobia, glaucoma secundario, aparición repentina de cataratas maduras, derretimiento de córnea, idirociclitis, formación de un simbléfaron y oclusión puntiforme.
Radiación
Se puede tener en cuenta la radiación beta complementaria para prevenir la recidiva del terigión. Las dosis van de los 1,000 rad a los 3,000 rad, según la profundidad del tejido. Los efectos a largo plazo de la radiación podrían observarse hasta 20 años luego de su uso. La terapia con radiación está plagada de complicaciones, que incluyen cataratas, iritis, episcleritis y necrosis de la esclerótica o la córnea con casos informados de endoftalmitis.
- Referencias:
- Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director de Dr. Agarwal’s Eye Hospital and Eye Research Centre. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editor de Ocular Surgery News, que incluye Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery y Presbyopia: A Surgical Textbook. Información de contacto: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: +1-91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio web: www.dragarwal.com.
- Se puede encontrar al Dr. John A. Hovanesian, FACS, en Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653, EE. UU.; +1-949-951-2020; fax: +1-949-380-7856; correo electrónico: drhovanesian@harvardeye.com.
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