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LIO fijado con pegamento puede reemplazar el lente de la cámara anterior
Los ojos con cámaras poco profundas o conteo bajo de células endoteliales pueden verse beneficiados con la fijación transescleral con pegamento de un LIO.
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Durante las últimas 2 décadas, los LIO de cámara anterior se han establecido como el método de implantación de LIO en ojos con cápsulas deficientes ya sea como procedimiento primario o secundario. Los LIO de cámara anterior son preferidos sobre los LIO con sutura de sulcus debido a que técnicamente es más fácil implantarlos, son razonablemente bien tolerados y tienen una baja tasa de descentración y ladeo posoperatorio de LIO. Sin embargo, debe recordarse que los LIO de cámara anterior han resultado en intercambio y explantación del LIO durante las últimas 2 décadas.
Los problemas relacionados con el implante como discrepancias entre la biometría de la cámara anterior y el tamaño de LIO pueden causar pseudofacodonesis en el acuoso, dando como resultado una pérdida de la célula endotelial. Es poco frecuente que el contacto del iris y el LIO de cámara anterior pueda conducir a una dispersión del pigmento con inflamación subsecuente. Ocasionalmente, puede desarrollarse cierre del ángulo secundario y glaucoma con descompensación corneal debido al desplazamiento háptico. Debido a estas razones, los ojos con cámaras anteriores poco profundas o guttata corneal han sido tratados como contraindicaciones relativas para los LIO de cámara anterior. La principal ventaja del LIO fijado con pegamento en estos casos en la posición anatómica similar al lente normal sin las complicaciones relacionadas con las suturas.
Estudio
Treinta y ocho ojos con una media de seguimiento de 24.1 ± 15.4 meses (rango: 8 meses a 60 meses) fueron analizados. Las indicaciones para el intercambio de LIO fue descompensación corneal (39.4%), mala colocación de LIO de cámara anterior (28.9%), uveítis crónica (15.7%), glaucoma (13.1%) y háptico roto (2.6%). Treinta y cuatro ojos mostraron un aumento en la agudeza visual de distancia corregida después del intercambio de LIO. Se presentó una disminución significativa (P = .000) en el grosor corneal central después de la remoción del LIO de cámara anterior. La pérdida de célula endotelial media fue de 3.4% ± 2.4% (rango: 0.13% a 10.5%) en el seguimiento.
Técnica quirúrgica
Para preparar el LIO fijado con pegamento, se realizó una peritomía localizada en el sitio destinado de los colgajos esclerales se realizó bajo anestesia peribulbar. Se crearon dos colgajos esclerales con base limbar con grosor parcial de alrededor de 2.5 mm × 2.5 mm, utilizando un marcador escleral, exactamente con separación de 180° de manera diagonal. Se insertó una cánula de infusión con calibre de 23 o 20 o un espaciador de la cámara anterior para infusión. Se realizaron dos esclerotomías rectas con una aguja de calibre 20 de alrededor de 1 mm a 1.5 mm desde el limbo bajo los colgajos esclerales existentes.
Para la remoción de LIO de cámara anterior, se realizó una pequeña incisión del túnel escleral con un querátomo de 3.2-mm y la incisión se realizó con un sesgo hacia adelante. La cámara anterior se llenó con un dispositivo viscoelástico oftálmico (OVD). Se realizó una vitrectomía anterior en la cámara anterior y en la región pupilar para cortar la tracción vítrea. La herida escleral se extendió entonces a 6 mm (Figura 1). El LIO existente en la cámara anterior se retiró por medio de fórceps McPherson bajo el efecto acojinado del OVD para evitar el toque endotelial intraoperatorio. La explicación de las técnicas utilizadas para el LIO de cámara anterior incluyeron la liberación de sinequias, inyección de OVD, engonzado, movimiento del óptico, rotación del resto del lente a través de la incisión y transección con tijeras Vannas, en caso necesario.
Para la fijación del LIO transescleral con pegamento, el LIO de cámara posterior, sujeto con fórceps McPherson, se pasó a través de la herida escleral y los fórceps del LIO fijado con pegamento se pasaron a través de la esclerotomía. La punta de la háptica principal se sujetó y externalizó por medio de los fórceps del LIO fijado con pegamento. La háptica se sujetó por un asistente. La segunda háptica se flexionó en la cámara anterior y se jaló a través de la esclerotomía opuesta por los fórceps del LIO fijado con pegamento utilizando la técnica de “handshake” (Figura 2). Cuando las dos hápticas se externalizaron bajo los colgajos, se plegaron en el limbo paralelo a los túneles esclerales intralamelares realizados con una aguja de calibre 26. El pegamento de fibrina reconstituida (Tisseel, Baxter) se inyectó entonces bajo los colgajos esclerales y se aplicó presión local durante 10 segundos. La herida escleral se cerró con sutura de nylon con monofilamento de 10-0. La conjuntiva se cerró con el pegamento de fibrina en todos los ojos. En el posoperatorio, se prescribió, ofloxacina tópica al 0.3% y gotas para los ojos de 1% de acetato de prednisolona cuatro veces al día durante 4 semanas.
Discusión
La queratopatía bulosa pseudofaquica ha sido la causa más común el intercambio de LIO en la mayoría de los ojos con lentes de la cámara anterior. En nuestra serie, la descompensación corneal fue la indicación más común. La cámara anterior poco profunda y el tamaño incorrecto del LIO pudieron ser las causas probables del daño endotelial crónico en esos ojos. Si las hápticas no se colocaron correctamente o si el LIO de cámara anterior estuviera invertido, el LIO puede migrar anteriormente y hacer contacto con el endotelio corneal periférico, dando como resultado la pérdida de células endoteliales y edema corneal. Cuando se estudió por biomicroscopio de ultrasonido, un LIO fijado con pegamento ofreció una cámara anterior más profunda y buena bóveda del iris comparado con un LIO de cámara anterior. Debe recordarse que la explicación del beneficio del LIO de cámara anterior se obtendrá solamente si el intercambio del LIO se realizó antes del grado crítico de la pérdida de células endoteliales o si se desarrolló una disfunción.
La segunda indicación común para el intercambio del LIO en nuestra serie fue un LIO de cámara anterior luxado. Se notó que dos ojos con LIO de cámara anterior luxados tuvieron un edema corneal significativo y pseudofacodonesis. El dimensionamiento incorrecto del LIO de cámara anterior con respecto a la profundidad de la cámara anterior y el diámetro de sulcus a sulcus fue la causa probable de la luxación. El daño al esfínter o una pupila dilatada crónica con vítreo en el plano pupilar también pudo conducir a la luxación del LIO. El LIO luxado causó daño endotelial ya sea por contacto continuo háptico-endotelial o pseudofacodonesis. No hubo descentralización del LIO fijado con pegamento en el período posoperatorio, lo cual demostró la buena estabilidad del LIO en los ojos complicados.
Los LIO fijados con pegamento pueden ser más rentables debido a que no existe la necesidad de diseños especiales de LIO, lo cual puede ser muy costoso para el paciente en una situación no planeada como una ruptura intraoperatoria de la cápsula posterior. Los resultados de nuestro estudio demuestran que el intercambio de LIO con un LIO fijado con pegamento puede mejorar los signos clínicos en más del 90% de los ojos. Por lo tanto, un LIO con fijación transescleral con pegamento será una buena alternativa en ojos con cámaras anteriores poco profundas o conteos bajos de células endoteliales.
- Referencias:
- Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, is director of Dr. Agarwal’s Eye Hospital and Eye Research Centre. Agarwal es el autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editor de Ocular Surgery News, incluyendo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery and Presbyopia: A Surgical Textbook. Puede tenerse comunicación con él en 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: +91-44-28115871; email: dragarwal@vsnl.com; website: www.dragarwal.com.
Declaración: Los autores no tienen ninguna revelación financiera importante.