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SLT falha na redução da PIO no tratamento de acompanhamento
A trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) é ineficiente como tratamento de acompanhamento por apresentar falha na extração da catarata por facoemulsificação combinada e trabeculectomia ab interno, de acordo com um estudo.
Membro do Conselho sobre Glaucoma da OSN, o Dr. Douglas J. Rhee, e colegas analisaram retrospectivamente os registros médicos de 14 olhos de 13 pacientes que foram submetidos à SLT na Massachusetts Eye and Ear Infirmary entre março de 2010 e julho de 2012, após a combinação de Trabectome (NeoMedix) com a facoemulsificação falhar na redução da PIO (pressão intraocular).
Rhee afirmou ter ficado surpreso com os resultados do estudo, que foram apresentados no American Journal of Ophthalmology.
“Achamos que a SLT teria mais sucesso, e essa foi a principal razão para realizarmos o estudo”, ele disse. “Contudo, percebemos rapidamente que não seria dessa forma”.
Falha total
“A trabeculoplastia seletiva a laser não é uma boa terapia de acompanhamento,” disse Rhee, que realizou todos os procedimentos de SLT. “Atingimos uma taxa de falha de 100% em 4 meses”.
A falha foi definida somente como a diminuição da PIO em menos de 3 mm Hg.
Rhee disse que ele e seus colegas fizeram vários esforços para tentar determinar a posição da trabeculectomia ab interno no algoritmo de tratamento para glaucoma, que tem uma taxa de sucesso de cerca de 41% em um ano e cerca de 25% a 30% em 2 anos.
Rhee participou de uma das séries de casos iniciais de prova de conceito da trabeculectomia ab interno. De 2006 a 2010, ele e seus colegas da University of Southern California compararam a trabeculectomia primária com a trabeculectomia ab interno.
Em outro estudo com outros colaboradores, ele disse, “Descobrimos que a trabeculectomia realizada após uma trabeculectomia ab interno com falha tem a mesma taxa de sucesso que a trabeculectomia primária. Em vez de contar com a trabeculectomia como tratamento de acompanhamento, fizemos a seguinte pergunta: é possível realizar a SLT?”
No estudo atual, a média de idade do paciente na intervenção de SLT para acompanhamento foi de 74,8 anos (faixa: 69,4 a 80,3 anos), com oito mulheres e cinco homens. Dez pacientes apresentavam glaucoma de ângulo aberto e três pacientes apresentavam glaucoma pseudoexfoliativo.
A trabeculectomia ab interno foi o único procedimento cirúrgico incisional feito para administrar o glaucoma; no entanto, três olhos foram submetidos à ALT (trabeculoplastia com laser de argônio), um olho à SLT e dois olhos foram submetidos à ALT e SLT.
A SLT foi realizada com uma lente Ocular Latina SLT Gonio Laser (Ocular Instruments) que focou o laser Coherent Selecta 7000 (Lumenis) em uma malha trabecular pigmentada. O laser da SLT é um YAG de Nd de dupla frequência com interruptor Q com um comprimento de onda de 532 nm.
Em todos os casos, a trabeculectomia ab interno anterior removeu entre 90° e 120° da malha trabecular nasal.
Causa considerada
Rhee supôs que a falha pode ter sido causada pelo fato da SLT não permitir o tratamento de toda a malha trabecular.
“A trabeculectomia ab interno envolve a remoção de aproximadamente de 33% a 40% da malha”, ele disse. “No entanto, não sabemos como seriam os resultados de alguns dos desvios com ângulos menos invasivos”, como o iStent (Glaukos) ou o Hydrus (Ivantis).
Com esses resultados da SLT, Rhee disse que os cirurgiões devem usar trabeculectomia para intervenções cirúrgicas de acompanhamento.
“Funciona tão bem quanto a trabeculectomia realizada na configuração principal”, ele disse.
Apesar do estudo atual estar limitado à SLT como uma intervenção, a literatura demonstrou que a ALT e a SLT são equivalentes como intervenções de acompanhamento nessa população de pacientes, de acordo com Rhee.
Com a taxa de 100% de falha do estudo para SLT de acompanhamento, a trabeculectomia ab interno pode não ser o melhor procedimento para ser realizado primeiro, ele disse. – por Bob Kronemyer
- Referência:
- Töteberg-Harms M, et al. Am J Ophthalmol. 2013;doi:10.1016/j.ajo.2013.05.044.
- O Dr. Douglas J. Rhee pode ser encontrado na Case Western Reserve University School of Medicine, 11100 Euclid Ave., Mail Stop WRN5068, UHI Institute, Cleveland, OH 44106, EUA; +1-216-844-8590; e-mail: dougrhee@aol.com.
Divulgação de informações: Rhee não tem interesses financeiros relevantes a serem divulgados.
Perspective
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Este estudo retrospectivo relata a eficiência da trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) após uma cirurgia de faco-Trabectome sem sucesso. O conceito de trabeculoplastia a laser após uma cirurgia de glaucoma não é novo e foi explorado após uma trabeculectomia sem sucesso.
Os pacientes foram incluídos se tinham PIO acima do nível determinado ou progressão glaucomatosa independentemente do nível de PIO. Os critérios de sucesso foram definidos como a redução da PIO em mais de 3 mm Hg e acima de 20% da referência com nenhum aumento nos medicamentos para glaucoma. A PIO de referência (17,9 mm Hg) foi reduzida para 13,5 mm Hg em 3 meses, e o número de medicamentos de glaucoma (2,8) não sofreu alterações (3,0). Usando os critérios de sucesso destacados acima, todos os pacientes apresentaram falhas ao longo de um período de 12 meses, com uma média de tempo para a falha de 3,6 meses.
Há vários pontos que devem ser discutidos. O primeiro é que essa é uma pequena série de casos retrospectivos de 14 olhos com alguma perda de acompanhamento ao longo do tempo. Por exemplo, o número de indivíduos avaliáveis em 6 meses é um em 12. Os critérios de sucesso são um tanto rigorosos para um procedimento a laser não invasivo e são similares aos critérios de sucesso para o Tube Versus Trabeculectomy Study (TVT, estudo comparativo de tubo e trabeculectomia). A PIO média diminuiu e a taxa de sucesso foi maior que 40% em 3 meses, mas caiu 23% entre 6 e 10 meses.
A conclusão dos autores é que a SLT após uma faco-Trabectome sem sucesso provavelmente não será bem sucedida e que a cirurgia incisional deve ser considerada nesses pacientes. No entanto, eles observaram, que isso é um risco relativamente alto para o grupo que apresentou falha, sendo que a maioria dos pacientes não obteve sucesso duas vezes em terapias (antes da cirurgia e antes do laser) e que muitos deles não tiveram sucesso com o laser antes da cirurgia.
Como clínico, ainda consideraria a SLT após uma cirurgia de glaucoma com base em ângulo sem sucesso, com as seguintes condições. Deve haver pelo menos 180° de malha trabecular tratável e intacta. O paciente deve compreender a chance limitada de sucesso e que isso pode ser uma medida temporária. Aqueles que não são bons candidatos cirúrgicos ou que apresentam alto risco para cirurgia de filtração podem ser considerados. Como qualquer outro tratamento de glaucoma, ele pode não ser adequado para todos os pacientes. Nosso desafio é tentar determinar quais tratamentos são mais adequados e ajustar o tipo de tratamento às necessidades específicas do paciente.
Referências:
AGIS Investigators. Am J Ophthalmol. 2001;doi:10.1016/S0002-9394(01)01028-5.
Francis BA, et al. J Clin Exp Ophthalmol. 2011;doi:10.4172/2155-9570.1000176.