This article is more than 5 years old. Information may no longer be current.
Modificação do háptico necessária para a fixação de LIO colada em microcórneas
Frequentemente, a cirurgia de catarata em olhos com córneas anormalmente pequenas é considerada complexa.
A microcórnea, na qual o diâmetro horizontal da córnea é inferior a 11 mm, é conhecida por estar associada à catarata congênita ou com mais tendência a mudanças pela catarata no início da idade adulta. A microcórnea pode apresentar-se sozinha ou com outras síndromes, frequentemente com microftalmia e raramente com macroftalmia.
O tamanho ou a extensão da incisão cirúrgica, o modo de remoção da lente, a natureza da LIO e o método para determinar a potência da LIO são modificados na microcórnea. A condição também pode estar associada com a deformidade pelo desenvolvimento de zônulas ciliares, as quais podem levar a subluxação da lente ou a diálise zonular intraoperatória durante a extração da catarata. Em tais circunstâncias, pode não ser possível o posicionamento da LIO na bolsa capsular normal. A fixação transescleral da LIO é uma opção em tal cenário clínico; aqui apresentamos nossa experiência na fixação transescleral da LIO colada na câmara posterior em microcórnea.
Técnica cirúrgica
Sob condições estéreis e anestesia peribulbar, são feitos dois retalhos esclerais de espessura parcial com base no limbo de 2,5 mm x 2,5 mm separados diagonalmente por 180°. A infusão é mantida através de um trocarte de calibre 23, são feitas uma incisão no túnel escleral limbal superior com um cerátomo e duas esclerotomias de calibre 20 sob os retalhos de 1 mm a 1,5 mm do limbo (figuras 1a e 1b).
Quando a lente com catarata for membranosa ou a catarata for de grau 1 ou 2, é executada a lensectomia com o sistema cirúrgico Accurus (Alcon) através da incisão limbal. Entretanto, quando a catarata for de grau 3 ou 4, é executada a extração intracapsular da catarata (ICCE). Na ICCE, é feita uma incisão córneo-escleral de aproximadamente 5 mm com um cerátomo e a lente é extraída por um Vectis; são posicionadas suturas monofilamento 10-0 na ferida principal imediatamente após a remoção da lente.
Imagens: Agarwal A
É executada a vitrectomia fechada da câmara anterior com o Accurus para remover qualquer vítreo que tenha entrado na câmara anterior junto com a lente (figura 1c, consulte a página 43). Uma LIO dobrável com três partes e dispositivo háptico PMMA com diâmetro óptico de 6 mm é introduzida pela ferida do túnel escleral através de um injetor (figuras 1d a 1f, consulte a página 43). São passados fórceps de LIO colada pela esclerotomia e a ponta do dispositivo háptico principal é segura e externalizada. O háptico é seguro por um assistente ou por arcos de silicone. O segundo háptico é então flexionado para dentro da câmara anterior e puxado através da esclerotomia oposta pelo fórceps da LIO colada usando a técnica de handshake.
Quando ambos os dispositivos hápticos estiverem externalizados sob os retalhos, precisam ser aparados (figuras 2a e 2b, consulte a página 46) por tesoura Vannas. A quantidade do háptico a ser aparada depende do diâmetro da córnea. Os dispositivos hápticos aparados de maneira precisa e sem cantos afiados são enfiados nos túneis esclerais intralamelares de Scharioth paralelos ao limbo com uma agulha de calibre 26 no ponto da externalização do háptico. A ferida principal é fechada com náilon monofilamento 10-0 e a infusão do trocarte é removida. É injetado ar na câmara anterior e depois a cola de fibrina reconstituída é injetada sob os retalhos esclerais e aplicada pressão local por 10 segundos (figura 1f, consulte a página 43). Finalmente, a conjuntiva é fechada com cola de fibrina.
Resultados visuais e modificações intraoperatórias
Em nossos casos, houve melhoria significativa tanto na acuidade visual corrigida para longe (P = 0,032) como na acuidade visual não corrigida para longe (P =0,012) após a cirurgia. Não houve perda da acuidade visual corrigida para longe em nenhum dos olhos. Qualquer não melhoria da acuidade visual corrigida para longe foi devida às condições pré-existentes, como nistagmo, coloboma coroidal e ambliopia. Não houve diferença significativa entre a acuidade visual potencial e a acuidade visual para longe corrigida no pós-cirúrgico. Não houve complicação pós-cirúrgica grave no acompanhamento.
Foi executada a aparagem intraoperatória do háptico em todos os olhos. A apara média do háptico foi de 1,54 ± 0,33 mm. Houve significativa correlação entre o diâmetro da córnea e a quantidade de háptico aparada (P = 0,000): Quanto menor a córnea, maior o comprimento de háptico a aparar.
Não foram observados danos intraoperatórios do háptico. O tamanho médio da incisão principal esteve na faixa de 3,2 a 6 mm (média: 3,7 ± 0,98 mm). Todos os olhos tiveram a ferida principal suturada com náilon monofilamento 10-0. Não houve descentralização ou inclinação da LIO no pós-cirúrgico, vistas clinicamente ou com tomografia de coerência óptica do segmento anterior.
Modificação do háptico e manipulação do globo fechado
Frequentemente, o gerenciamento cirúrgico de olhos com diâmetros anormalmente pequenos e com catarata é considerado complexo. O problema intraoperatório comum na remoção da catarata em olhos com microcórnea, especialmente com núcleo duro, é a exigência de uma grande incisão, às vezes se estendendo por cerca de 180°, até metade da córnea. Esta ferida grande pode causar a descompressão súbita do globo, a qual raramente induz à hemorragia supracoroidal intraoperatória ou à retinopatia de descompressão. Entretanto, quando a catarata é membranosa ou menos densa, a lensectomia é benéfica. A manipulação do globo aberto é sempre um risco alto nestes olhos. Entretanto, é possível lidar com isso através de uma incisão no túnel escleral ao invés de uma incisão reta, tendo as suturas que ajudariam a fechar rapidamente o globo em caso de hemorragia supracoroidal pré-colocadas.
Observando determinadas modificações intraoperatórias, as LIOs coladas da câmara posterior podem ser colocadas nestes olhos com menor dificuldade. A aparagem personalizada do háptico, o implante de uma LIO com um diâmetro óptico pequeno, o uso de LIOs dobráveis e a manutenção da manipulação intraoperatória do globo fechado tornará o procedimento menos desafiador. Como a óptica de 6 mm cobre quase toda a zona pupilar, as chances de descentralização são menores. Com a introdução da LIO colada dobrável e a incisão do túnel escleral, o astigmatismo induzido pela sutura frequentemente é minimizado.
Outro problema intraoperatório nestes olhos é a pupila sem dilatação com coloboma da íris. A retração da íris com ganchos de íris pode auxiliar na facoemulsificação e na visualização. Um grande coloboma da íris pode ser corrigido com iridoplastia com sutura McCannel modificada. Os pacientes com microcórnea frequentemente sofrem de hipermetropia e possuem uma câmara anterior rasa. O uso da infusão forçada por gás durante a facoemulsificação aprofunda a câmara e evita o dano endotelial.
- Referências:
- Agarwal A, et al. J Cataract Refract Surg. 2008;doi:10.1016/j.jcrs.2008.04.040.
- Agarwal A, et al. J Cataract Refract Surg. 2013;doi:10.1016/j.jcrs.2013.01.019.
- Agarwal A, et al. J Cataract Refract Surg. 2013;doi:10.1016/j.jcrs.2013.01.004.
- Beiko G, et al. J Cataract Refract Surg. 2013;doi:10.1016/j.jcrs.2013.01.017.
- Kumar DA, et al. Am J Ophthalmol. 2012;doi:10.1016/j.ajo.2011.09.027.
- Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é diretor do Dr. Agarwal’s Eye Hospital and Eye Research Centre. Agarwal é o autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery e Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; fax: +91-44-28115871; email: dragarwal@vsnl.com; site: www.dragarwal.com.
Divulgação de informações: Kumar e Agarwal não têm interesses financeiros relevantes a serem divulgados.