Modificación de la háptica necesaria para la fijación adherida del LIO en la microcórnea

La cirugía de cataratas en ojos con córneas anormalmente pequeñas generalmente es compleja.

La microcórnea, en la cual el diámetro horizontal de la córnea es menor a 11 mm, se asocia comúnmente con la catarata congénita o con una tendencia a un cambio cataráctico en la adultez temprana. La microcórnea puede presentarse sola o con otros síndromes, generalmente con microftalmia y rara vez con macroftalmia.

El tamaño o extensión de la incisión quirúrgica, el modo de extracción del lente, la naturaleza del LIO y el método de la determinación de la potencia del LIO se modifican en la microcórnea. La condición también puede asociarse con la deformidad del desarrollo de zónulas ciliares, que puede producir subluxación del lente o diálisis zonular intraoperatoria durante la extracción de cataratas. Bajo estas circunstancias, el posicionamiento del LIO en el saco capsular normal puede no ser posible. La fijación transescleral del LIO es una opción en un escenario clínico tal, y hemos presentado aquí nuestra experiencia de la fijación transescleral adherida del LIO de cámara posterior en la microcórnea.

Técnica quirúrgica

Bajo condiciones estériles y anestesia peribulbar, se generaron dos colgajos esclerales de espesor parcial con base limbo con un tamaño de 2.5 mm x 2.5 mm a una distancia de 180º diagonalmente. La infusión se mantiene a través del sistema de infusión del trocar de calibre 23, se realiza una incisión de túnel escleral del limbo superior con queratoma y se realizan dos esclerotomías de calibre 20 por debajo de los colgajos a 1 mm y hasta 1.5 mm de distancia del limbo (figuras 1a y 1b, vea la página 43).

Cuando el cristalino cataráctico es membranoso o la catarata es de grado 1 o 2, se realiza una lensectomía con el sistema quirúrgico Accurus (Alcon) a través de la incisión del limbo. Sin embargo, cuando la catarata es de grado 3 o 4, se realiza una extracción intracapsular de catarata (EICC). En la EICC, se realiza una incisión corneoscleral de aproximadamente 5 mm con un queratoma y el cristalino se extrae con un vectis; las suturas de monofilamento de 10-0 se realizan en la herida principal inmediatamente después de extraer el cristalino.

La vitrectomía cerrada de la cámara anterior con el Accurus se realiza para extraer cualquier vítreo que haya ingresado a la cámara anterior junto con el cristalino (figura 1c, vea la página 43). Se introduce un LIO plegable de tres piezas con hápticas de polimetilmetacrilato (PMMA) de un diámetro de óptica de 6 mm a través de la herida del túnel escleral con un inyector (figuras 1d a 1f, vea la página 43). Los fórceps de LIO adheridos atraviesan la esclerotomía y la punta de la háptica principal se toma y exterioriza. Un ayudante o un instrumento de silicona sostienen la háptica. La segunda háptica se dobla en la cámara anterior y se la empuja a través de la esclerotomía opuesta con los fórceps de LIO adheridos al usar la técnica “handshake.”

Diámetro de la córnea medido con el calibrador vernier en un ojo con microcórnea con afaquia (a). Realización de colgajos esclerales de espesor parcial e infusión del trocar de calibre 23 (b). Realización de vitrectomía en la región de la pupila y detrás de la misma (c). Introducción del LIO plegable de tres piezas de la cámara posterior y exteriorización de la háptica a través de esclerotomía (d). Realización del túnel escleral intralaminar con aguja de calibre 26 en el punto de exteriorización (e). Inserción de las hápticas y cámara anterior formada con aire (f).

Cuando ambas hápticas se exteriorizan debajo de los colgajos, se las debe cortar (figuras 2a y 2b, vea la página 46) con tijeras Vannas. La cantidad de háptica que se debe cortar depende del diámetro de la córnea. Las hápticas cortadas con precisión, sin bordes afilados, se insertan en el túnel escleral intralaminar de Scharioth paralelas al limbo, realizadas con una aguja de calibre 26 en el punto de exteriorización de la háptica. La herida principal se cierra con un nylon monofilamento de 10-0 y se retira la infusión del trocar. Se introduce aire en la cámara anterior y luego se introduce adhesivo de fibrina reconstituido debajo de los colgajos esclerales y se aplica presión local durante 10 segundos (figura 1f, vea la página 43). Finalmente, la conjunctiva se cierra con adhesivo de fibrina.

Resultados visuales y modificaciones intraoperatorias

En nuestros casos, luego de la cirugía hubo una mejora significativa tanto en la agudeza visual lejana corregida (P = .032) como en la agudeza visual lejana sin corregir (P = .012). No hubo pérdida de la agudeza visual lejana corregida en ninguno de los ojos. Si no había una mejoría en la agudeza visual lejana corregida se debía a condiciones preexistentes como nistagmo, coloboma corroido y ambliopía. No hay una diferencia significativa entre la agudeza visual potencial y la agudeza visual lejana corregida postoperatoria. No ha habido ninguna complicación postoperatoria severa en el seguimiento.

Los cortes intraoperatorios de hápticas se realizaron en todos los ojos. La háptica media cortada fue de 1.54 ± 0.33 mm. Hubo una correlación significativa entre el diámetro de la córnea y la cantidad de hápticas cortadas (P = .000): Cuanto más pequeña la córnea, más longitud tiene la háptica para cortar.

No se observó ningún daño intraoperatorio de la háptica. El tamaño de la incisión media principal variaba de 3.2 mm a 6 mm (media: 3.7 ± 0.98 mm). Todos los ojos tenían la herida principal suturada con un nylon monofilamento de 10-0. No hubo descentrado postoperatorio del LIO o inclinación observada clínicamente o con tomografía de coherencia óptica del segmento anterior.

Modificación de la háptica y manipulación del globo cerrado

Las cataratas y el tratamiento quirúrgico de los ojos con diámetros de córnea anormalmente pequeños se consideran complejos. El problema intraoperatorio común en la extracción de cataratas en ojos con microcórnea, en especial con un núcleo duro, es la necesidad de una incisión grande que se suele expandir hasta los 180º, la mitad de la córnea. Esa herida grande puede causar una repentina descompresión del globo, que rara vez produce una hemorragia supracoroidal intraoperatoria o retinopatía por descompresión. Sin embargo, cuando la catarata es membranosa o poco densa, la lensectomía es beneficiosa. La manipulación del globo abierto siempre es un riesgo alto en estos ojos. Sin embargo, esto puede solucionarse al realizar una incisión en el túnel escleral en lugar de una incisión derecha y al realizar suturas con anticipación que ayudaran a cerrar rápidamente el glóbulo en casos de hemorragia supracoroidal.

Durante la cirugía, la háptica se corta con tijeras Vannas (a) y se inserta en el túnel escleral (b).

Al seguir ciertas modificaciones intraoperatorias, los LIO adheridos de la cámara posterior pueden ubicarse en estos ojos con menor dificultad. Los cortes personalizados de la háptica, los implantes de LIO con un diámetro óptico pequeño, el uso de LIO pequeños y el mantenimiento de la manipulación intraoperatoria del globo cerrado harán el procedimiento menos problemático. Debido a que la óptica de 6 mm cubre casi toda la zona de la pupila, las posibilidades de descentrado son menores. Con la introducción del LIO adherido plegable y la incisión del túnel escleral, el astigmatismo inducido con sutura generalmente se minimiza.

Otro problema intraoperatorio en estos ojos es la falta de dilatación pupilar con coloboma del iris. La retracción del iris con un gancho puede ayudar en la facoemulsificación y visualización. Un coloboma del iris grande puede corregirse con iridoplastia con una sutura de McCannel modificada. Los pacientes con microcórnea generalmente padecen hipermetropía y poseen una cámara anterior poco profunda. El uso de una infusión de gas forzado durante la facoemulsificación profundiza la cámara y previene el daño endotelial.

Referencias:
Agarwal A, et al. J Cataract Refract Surg. 2008;doi:10.1016/j.jcrs.2008.04.040.
Agarwal A, et al. J Cataract Refract Surg. 2013;doi:10.1016/j.jcrs.2013.01.019.
Agarwal A, et al. J Cataract Refract Surg. 2013;doi:10.1016/j.jcrs.2013.01.004.
Beiko G, et al. J Cataract Refract Surg. 2013;doi:10.1016/j.jcrs.2013.01.017.
Kumar DA, et al. Am J Ophthalmol. 2012;doi:10.1016/j.ajo.2011.09.027.
El Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director de Dr. Agarwal’s Eye Hospital y Eye Research Centre. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editor de Ocular Surgery News, que incluye Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery y Presbyopia: A Surgical Textbook. Información de contacto: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: +91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio web: www.dragarwal.com.

Divulgación: Kumar y Agarwal no tienen intereses financieros para divulgar.