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Marcas de endodiatermia úteis em casos de rotação de LIO tórica pós-operatória
Elas fornecem uma orientação para o alinhamento das marcas da LIO tórica durante e após a cirurgia.
Como qualquer grau de desalinhamento causa um astigmatismo residual, e eficácia das LIOs tóricas dependem da posição em relação ao eixo de alinhamento desejado.
Imagens: Narang P, Agarwal A
As LIOs tóricas representam um grande avanço para atingir refrações esféricas e cilíndricas ideais após a cirurgia de LIO e são o método preferido para corrigir astigmatismo pré-existente durante a cirurgia de catarata. A estabilidade rotacional precisa e o alinhamento axial são essenciais para a eficácia da cirurgia. Cada grau de rotação causa uma perda média de potência do cilindro de aproximadamente 3%; subsequentemente quando uma LIO gira 30°, há uma alteração completa do eixo sem corrigir o astigmatismo. Vários estudos avaliaram a rotação de LIOs tóricas usando métodos como a estimativa de lâmpada de fenda e a fotografia digital, mas nem todos eles levam em consideração a inclinação da cabeça e a cLCIorrotação.
A capsulorrexe com endodiatermia de alta frequência foi proposta pela primeira vez por Klöti em 1984, na qual a energia térmica foi usada para fazer uma incisão na cápsula anterior. Harshul Tak da Índia usa a sonda de capsulotomia de alta frequência para criar “orifícios” na cápsula anterior que servem como uma referência para a rotação da LIO tórica.
Descrevemos uma técnica que incorpora a utilização de uma sonda de endodiatermia de calibre 25, que cria marcas na cápsula anterior e serve como um indicador do eixo de astigmatismo nos casos de desalinhamento ou rotação da LIO tórica, durante e após a cirurgia.
Técnica cirúrgica
Antes da cirurgia, as marcações iniciais são feitas com o paciente sentado para evitar a cLCIorrotação. O olho é marcado a 0° e 180° usando um instrumento como um nível Bakewell (Mastel). Uma capsulorrexe curvilinear contínua de 5 mm é criada em todos os casos. Após a conclusão da facoemulsificação, a bolsa capsular é inflada com viscoelástico (Figuras 1 e 2).
Para marcar o eixo desejado da orientação da LIO no intraoperatório, instrumentos como o marcador de meridiano Bores (Axis) com um anel Gimbel Mendez (Mastel) ou um anel Mendez com um eixo tórico Nuijts (American Surgical Instruments) são usados, e as marcas de referência feitas antes da cirurgia são levadas em consideração (Figura 3). Uma sonda endodiatérmica de calibre 25 é introduzida e uma marca é feita em cerca de 1 a 1,5 mm de distância da margem da capsulorrexe ao longo do meridiano astigmático que será corrigido (Figura 4), com uma unidade de endodiatermia no modo contínuo com a potência definida em 1.
Uma energia média baixa é proporcionada, o que minimiza a energia de corte e diminui a produção de calor. A base da ponta da agulha é colocada em contato com a cápsula anterior conforme a ponta é ativada pela pressão do pedal. Pequenas bolhas de gás são formadas quando a cápsula é cortada, mas geralmente elas não interferem na visualização da extremidade da capsulorrexe. As marcas são orientadas a 180° uma em frente a outra.
A LIO é colocada na bolsa capsular e o alinhamento bruto (a 20° a 30° do eixo desejado) é realizado ao girar a LIO no sentido horário enquanto ela é desdobrada. O dispositivo viscocirúrgico oftálmico é removido delicadamente da parte posterior da LIO antes da LIO tórica ser movida no sentido anti-horário até o alinhamento do eixo final. As marcas na LIO são feitas para coincidir com as marcas da cápsula anterior (Figura 5).
Discussão
O método mais usado para avaliar o alinhamento pós-operatório da LIO tórica (a orientação e a posição) envolve a avaliação por meio de uma biomicroscopia de lâmpada de fenda usando um eixo de retícula ocular integrado ou o transferidor de facho de luz. Por usar etapas de 5°, essa retícula de medição na lâmpada de fenda não é um método muito preciso para determinar a rotação pós-operatória da LIO. Embora úteis, esses métodos dependem do posicionamento do paciente, que deve manter a cabeça estável e ereta em relação à lâmpada de fenda em cada avaliação. Além disso, esse método é subjetivo, o que pode causar inconsistências entre diferentes médicos.
A fotografia digital de retroiluminação, que é mais precisa, conta com ferramentas de software de análise de imagem personalizadas para comparar de forma objetiva a posição da margem da pupila/limbo com o centro da LIO para avaliar a centralização e a rotação, comparando os marcadores do eixo da LIO tórica com características da íris ou vasos sanguíneos conjuntivos identificáveis de forma consistente (para normalizar qualquer rotação ocular). Como as marcas da LIO estão localizadas na periferia da óptica da LIO, é necessário dilatar completamente a pupila. Métodos objetivos, como a aberrometria de frente de onda, em combinação com aberrômetros de frente de onda e topógrafos corneanos, determinam diretamente a orientação da LIO tórica sem a necessidade de dilatar a pupila.
O realinhamento de uma LIO tórica rotacionada deve ser realizado, de preferência, assim que possível e antes de duas semanas após a cirurgia, por causa da formação de adesões entre a bolsa capsular e a óptica da LIO. A capsulotomia com diatermia assistida por radiofrequência foi usada como uma alternativa à capsulorrexe manual para cirurgia de catarata em crianças, assim como em cataratas intumescentes de adultos.
A extremidade da sonda é aquecida a cerca de 160°C e produz uma capsulotomia térmica. As sondas de endodiatermia estão disponíveis com extremidades que variam de calibre 20, 23 e 25. A utilização de uma extremidade de calibre 25 garante a criação de uma marca que serve para localizar o alinhamento do eixo. Como a marca é criada a cerca de 1,5 mm de distância da extremidade da capsulorrexe, ela não compromete a força da extremidade da capsulorrexe.
A dilatação da bolsa capsular com viscoelástico ajuda a empurrar a cápsula posterior para trás, proporcionando uma margem segura para fazer uma marca ou perfurar a capsulorrexe anterior. Uma pequena explosão de energia térmica com o mínimo de energia é necessária para criar uma cicatriz na capsulorrexe anterior. Uma leve pressão é mantida na cápsula conforme a extremidade toca sua superfície. Pequenas bolhas de gás são formadas enquanto a extremidade está ativa.
A realização de marcas de endodiametria intraoperatórias na capsulorrexe anterior apresenta vantagens em casos de rotação da LIO tórica pós-operatória. A criação de uma marca ao longo do eixo de alinhamento nos dois lados fornece uma diretriz para o alinhamento das marcas tóricas da LIO intraoperatória e pós-operatória. Essa técnica delimita o uso de vários softwares sofisticados utilizados para determinar a rotação pós-operatória e também serve como uma referência permanente para o realinhamento.
- Referências:
- Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é diretor do Dr. Agarwal’s Eye Hospital e do Eye Research Centre. Agarwal é o autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery and Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; fax: +91-44-28115871; e-mail: dragarwal@vsnl.com; site: www.dragarwal.com.
- Priya Narang, MS, pode ser encontrada no Narang Eye Care & Laser Centre, 2nd Floor, AEON Complex, Vijay Cross Roads, Opp. Memnagar Fire Station, Ahmedabad, 9. Gujarat, Índia; +91-79-26420034; e-mail: narangpriya19@gmail.com.
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Divulgação de informações: Agarwal e Narang não têm interesses financeiros relevantes a serem divulgados.