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Las marcas de endodiatermia son útiles en casos de rotación del LIO tórico postoperatoria
Brindan una guía para la alineación de las marcas de LIO tórico durante y después de la operación.
Debido a que cada grado de falta de alineación lleva al astigmatismo residual, la eficacia de todos los LIOs tóricos depende de su posición en relación al eje de alineación buscado.
Los LIOs tóricos representan un avance significativo para lograr refracciones esféricas y cilíndricas óptimas después de la cirugía de LIO y son el método preferido para corregir el astigmatismo preexistente durante la cirugía de cataratas. La estabilidad rotacional y alineación de ejes precisas son fundamentales para la eficacia de la cirugía. Cada grado de rotación provoca una pérdida promedio de la potencia del cilindro de aproximadamente el 3%; en consecuencia, cuando un LIO rota 30°, hay un cambio completo de eje sin corrección del astigmatismo. Varios estudios han evaluado la rotación de los LIOs tóricos usando métodos como la estimación con lámpara de hendidura y la fotografía digital, pero no todos ellos toman en cuenta la inclinación de la cabeza y el ciclo rotación.
La capsulorrexis con endodiatermia de alta frecuencia fue propuesta por primera vez por Klöti en 1984, en la que se utilizó la energía calórica para practicar una incisión en la cápsula anterior. Harshul Tak de India usa la sonda de capsulotomía de alta frecuencia para crear “portillos” en la cápsula anterior para que sirvan como referencia para la rotación del LIO tórico.
Imágenes: Narang P, Agarwal A
Nosotros describimos una técnica que incorpora el uso de la sonda de endodiatermia calibre 25, que crea marcas en la cápsula anterior y sirve como un indicador del eje astigmático en casos de falta de alineación o rotación del LIO tórico tanto durante la operación como después de la operación.
Técnica quirúrgica
Antes de la operación, las marcas iniciales se realizan con el paciente sentado en posición recta para evitar el ciclo rotación. Se marca el ojo a los 0° y a los 180° utilizando un instrumento como el Bakewell bubble level (Mastel). En todos los casos se crea una capsulorrexis curvilínea continua de 5 mm. Después de la finalización de la facoemulsificación, el saco capsular se infla con material viscoelástico (Figuras 1 y 2).
Para marcar el eje deseado de orientación de LIO durante la operación, se utilizan instrumentos como un marcador de meridiano Bores (Axis) con un anillo Gimbel Mendez (Mastel) o un anillo Mendez con un eje tórico Nuijts (American Surgical Instruments) y se tienen en cuenta las marcas de referencia que se realizaron antes de la operación (Figura 3). Se introduce una sonda de endodiatermia con punta calibre 25 y se realiza una marca a aproximadamente de 1 mm o 1.5 mm del margen de capsulorrexis a lo largo del meridiano astigmático que se va a corregir (Figura 4) con una unidad endodiatermia en modo continuo con la configuración de potencia en 1.
Se transmite una baja energía promedio, lo que minimiza la energía de corte y disminuye la generación de calor. La base de la punta de la aguja se coloca en contacto con la cápsula anterior mientras se activa la punta al presionar el pedal. Se forman pequeñas burbujas de gas a medida que se corta la cápsula, pero generalmente no interfieren con la visualización del borde de la capsulorrexis. Las marcas están orientadas a 180° opuestas entre sí.
El LIO se coloca en el saco capsular y se realiza una alineación a grueso modo (dentro de los 20° o 30° del eje deseado) al rotar el LIO en sentido horario cuando se despliega. El dispositivo viscoquirúrgico oftálmico se quita suavemente de atrás del LIO antes de mover el LIO tórico en sentido horario hasta la alineación final del eje. Las marcas en el LIO se realizan para que correspondan a las marcas en la cápsula anterior (Figura 5).
Debate
El método que se utiliza más frecuentemente para evaluar la alineación de LIO tórico postoperatoria (tanto la orientación como la posición) implica la evaluación a través de la biomicroscopía con lámpara de hendidura usando una pieza ocular integrada con cuadrícula de eje o el transportador de haz de hendidura. Debido a que este retículo de medición de la lámpara de hendidura usa pasos de 5°, no es un método muy preciso para determinar la rotación del LIO postoperatoria. Aunque son útiles, estos métodos dependen de que el paciente mantenga una posición de la cabeza estable y erguida contra la lámpara de hendidura en cada evaluación. Además, este método es subjetivo, lo que podría llevar a inconsistencias entre diferentes profesionales.
La fotografía con retroiluminación digital, que es más precisa, implica herramientas de software de análisis de imágenes personalizadas para comparar de manera objetiva la posición del margen de la pupila/limbal con el centro del LIO para evaluar el centrado y la rotación, al comparar los marcadores del eje del LIO tórico con los vasos sanguíneos conjuntivos o las características del iris sistemáticamente identificables (para normalizar cualquier rotación ocular). Debido a que las marcas del LIO están ubicadas en la periferia de la óptica del LIO, se requiere una midriasis completa de la pupila. Los métodos objetivos como la aberrometría de frente, o los aberrómetros de frente y los topógrafos de córnea combinados determinan directamente la orientación del LIO tórico y no necesitan la dilatación de la pupila.
La realineación de un LIO tórico idealmente debería ser realizada lo más pronto posible y preferiblemente antes de las 2 semanas posteriores a la operación debido a la formación de adhesiones entre el saco capsular y la óptica del LIO. Se ha utilizado la capsulotomía asistida por la diatermia de radiofrecuencia como una alternativa a la capsulorrexis manual para la cirugía de cataratas en niños así como también para las cataratas intumescentes en adultos.
La punta de la sonda se calienta a aproximadamente 160°C y produce una capsulotomía térmica. Las sondas de endodiatermia están disponibles con variantes de puntas de calibre 20, 23 y 25. La utilización de una punta calibre 25 asegura la creación de una marca que puede cumplir con el objetivo de la localización de la alineación del eje. Debido a que la marca se crea a aproximadamente 1.5 mm del borde de la capsulorrexis, no compromete la fuerza del borde de la capsulorrexis.
La inflación del saco capsular con material viscoelástico ayuda a empujar la cápsula posterior hacia atrás, permitiendo un margen seguro para hacer una marca o quemar orificios en la capsulorrexis anterior. Una corta explosión de energía calórica en la potencia mínima es suficiente para crear una cicatriz en la capsulorrexis anterior. Se mantiene una suave presión en la cápsula cuando la punta toca la superficie de la cápsula. Se forman pequeñas burbujas de gas mientras la punta está activa.
La colocación de las marcas de la endodiatermia en la capsulorrexis anterior durante la operación tiene ventajas en los casos de rotación del LIO postoperatoria. La creación de una marca a lo largo del eje de alineación en cualquiera de los lados proporciona una pauta para la alineación de las marcas tóricas del LIO durante y después de la operación. Esta técnica delimita el uso de varios software sofisticados utilizados para determinar la rotación postoperatoria y ayuda a servir de referencia para la realineación.
- Referencias:
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- Visser N, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;doi:10.1167/iovs.10-5841.
- El Dr. Amar Agarwal, FRCS, FRCOphth, es director de Dr. Agarwal’s Eye Hospital y Eye Research Centre. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editor de Ocular Surgery News, que incluye Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery y Presbyopia: A Surgical Textbook. Información de contacto: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: +91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio web: www.dragarwal.com.
- Información de contacto de la Dra. Priya Narang: Narang Eye Care & Laser Centre, Piso 2, AEON Complex, Vijay Cross Roads, Opp. Memnagar Fire Station, Ahmedabad, 9. Gujarat, India; +91-79-26420034; correo electrónico: narangpriya19@gmail.com.
Divulgación: Agarwal y Narang no tienen intereses financieros para divulgar.