This article is more than 5 years old. Information may no longer be current.
La SLT falla en reducir la PIO en el tratamiento de seguimiento
Según un estudio, la trabeculoplastía láser selectiva no es efectiva como tratamiento de seguimiento para la extracción de catarata con facoemulsificación combinada y la trabeculectomía ab interno fallidas.
El miembro de la Junta de Glaucoma de OSN, el Dr. Douglas J. Rhee, y sus colegas revisaron de forma retrospectiva los registros médicos de 14 ojos de 13 pacientes que se sometieron a la SLT en Massachusetts Eye and Ear Infirmary entre marzo de 2010 y julio de 2012 después de que el Trabectome (NeoMedix) y la facoemulsificación combinados fallaron en reducir la PIO.
Rhee dijo que se sorprendió por los resultados del estudio, presentado en la American Journal of Ophthalmology.
“Pensamos que la SLT sería más exitosa, esa es la razón por la que realizamos el estudio en primer lugar,” dijo. “Pero rápidamente nos dimos cuenta de que no fue así.”
Fracaso total
“La trabeculoplastía láser selectiva no es una buena terapia de seguimiento,” dijo Rhee, quién realizó todos los procedimientos de la SLT. “Logramos una tasa de fracaso del 100% dentro de 4 meses.”
La falla fue definida únicamente como una reducción de la PIO menor a 3 mm Hg.
Rhee dijo que él y sus colegas han realizado muchos esfuerzos para intentar establecer la posición de la trabeculectomía ab interno en el algoritmo del tratamiento para glaucoma, que tuvo una tasa de éxito de aproximadamente el 41% en 1 año y de entre aproximadamente el 25% y el 30% en 2 años.
Rhee participó en una de las serie de casos de prueba de concepto inicial de trabeculectomía ab interno. Desde 2006 a 2010, él y sus colegas en la University of Southern California compararon la trabeculectomía primaria con la trabeculectomía ab interno.
En otro estudio con otros colaboradores, él dijo: “Descubrimos que la trabeculectomía realizada después de una trabeculectomía ab interno fallida tiene la misma tasa de éxito que la trabeculectomía primaria. Así que en lugar de confiar en la trabeculectomía como cirugía de seguimiento, le preguntamos si podíamos realizar la SLT.”
En el estudio actual, la edad promedio de los pacientes en la intervención SLT de seguimiento fue de 74.8 años (rango: 69.4 a 80.3 años), con ocho mujeres y cinco hombres. Diez pacientes tenían glaucoma de ángulo abierto y tres pacientes tenían glaucoma de pseudoexfoliación.
La trabeculectomía ab interno fue el único procedimiento quirúrgico por incisión realizado para tratar el glaucoma; sin embargo, tres ojos se habían sometido a trabeculoplastía láser de argón, un ojo se sometió a la SLT, y dos ojos estuvieron sujetos tanto a la ALT como a la SLT.
La SLT fue realizada con un lente Ocular Latina SLT Gonio Laser (Ocular Instruments) que enfocaba el láser Coherent Selecta 7000 (Lumenis) en la malla trabecular pigmentada. El láser SLT es un láser YAG de neodimio de doble frecuencia por interruptor Q con una longitud de onda de 532 nm.
En todos los casos, la trabeculectomía ab interno anterior había eliminado entre 90° y 120° de la malla trabecular nasal.
Causa especulada
Rhee supuso que la falla se puede deber al hecho de que la SLT no permite un tratamiento para la malla trabecular completa.
“La trabeculectomía ab interno implica la extracción de aproximadamente entre el 33% y el 40% de la malla,” dijo. “Sin embargo, no sabemos cuáles serían los resultados de algunas de las válvulas de bypass en ángulo menos invasivo,” como el iStent (Glaukos) o el Hydrus (Ivantis).
Con tales resultados para la SLT, Rhee dijo que los cirujanos deberían usar la trabeculectomía para la intervención quirúrgica de seguimiento.
“Funciona tan bien como la trabeculectomía realizada en primer lugar,” dijo.
Aunque el estudio actual estuvo limitado a la SLT como una intervención, la literatura demostró que la ALT y la SLT son equivalentes como intervenciones de seguimiento en esta población de pacientes, según Rhee.
Con la tasa de fracaso del 100% del estudio para la SLT de seguimiento, es posible que la trabeculectomía ab interno no sea el mejor procedimiento para realizar primero, dijo. – por Bob Kronemyer
- Referencia:
- Töteberg-Harms M, et al. Am J Ophthalmol. 2013;doi:10.1016/j.ajo.2013.05.044.
- Información de contacto del Dr. Douglas J. Rhee: Case Western Reserve University School of Medicine, 11100 Euclid Ave., Mail Stop WRN5068, UHI Institute, Cleveland, OH 44106, EE.UU.; +1-216-844-8590; correo electrónico: dougrhee@aol.com.
Divulgación: Rhee no tiene intereses financieros relevantes para divulgar.
Perspective
Back to Top
Este estudio retrospectivo informa la eficacia de la trabeculoplastía láser selectiva (SLT) después de la cirugía de facoemulsificación-Trabectome fallida. El concepto de trabeculoplastía láser después de la cirugía de glaucoma no es nuevo y se ha investigado después de una trabeculectomía fallida.
Se incluyeron los pacientes que tenían la PIO por encima del objetivo o progresión glaucomatosa independientemente del nivel de PIO. Los criterios de éxito se definieron como la reducción de la PIO de más de 3 mm Hg y más del 20% del valor inicial sin ningún incremento en los medicamentos para el glaucoma. El valor inicial de la PIO (17.9 mm Hg) fue reducido a 13.5 mm Hg en 3 meses, y no se cambió la cantidad de medicamentos para el glaucoma (2.8) (3.0). Teniendo en cuenta los criterios de éxito que se describieron anteriormente, todos los pacientes fallaron en un período de 12 meses, con un tiempo medio de 3.6 meses.
Hay una cantidad de puntos que merecen un debate. El primero es que esta es una pequeña serie de casos retrospectivos de 14 ojos con alguna pérdida de seguimiento con el tiempo. Por ejemplo, la cantidad de sujetos evaluables en 6 meses es de uno en 12. Los criterios de éxito son un poco estrictos para un procedimiento con láser no invasivo y son similares a los criterios de éxito quirúrgicos para el Tube Versus Trabeculectomy (TVT) Study (estudio comparativo de tubo y trabeculectomía). La PIO media sí disminuyó, y la tasa de éxito fue de más del 40% en 3 meses, pero cayó al 23% entre los 6 y 10 meses.
La conclusión de los autores es que es probable que falle la SLT después de una facoemulsificación-Trabectome fallida y que se debería considerar la cirugía con incisión en esos pacientes. Sin embargo, ellos sí notaron que este es un grupo con un riesgo de fracaso relativamente alto, ya que en la mayoría de los pacientes había fallado el tratamiento médico máximo dos veces (antes de la cirugía y antes del láser) y que en muchos de ellos había fallado el láser antes de la cirugía.
Como clínico, aún consideraría la SLT después de una cirugía de glaucoma basada en el ángulo fallida, con las siguientes condiciones. Debe haber al menos 180° de malla trabecular tratable intacta. El paciente debe comprender la limitada posibilidad de éxito y que puede ser una medida temporal. Se deben considerar aquellos pacientes que sean malos candidatos para la cirugía o con alto riesgo de cirugía de filtración. Al igual que otros tratamientos para el glaucoma, puede ser apropiado para algunos pacientes pero no para otros. Nuestro desafío es intentar determinar qué tratamientos son más apropiados y adaptar el tipo de tratamiento a las necesidades particulares del paciente.
Referencias:
AGIS Investigators. Am J Ophthalmol. 2001;doi:10.1016/S0002-9394(01)01028-5.
Francis BA, et al. J Clin Exp Ophthalmol. 2011;doi:10.4172/2155-9570.1000176.