This article is more than 5 years old. Information may no longer be current.
La queratoplastia endotelial de Descemet previa combina las ventajas de DSAEK y DMEK
El injerto PDEK permite una manipulación intraoperatoria más fácil porque es más fuerte que la membrana de Descemet sola.
Principalmente el trasplante de córnea por la descompensación endotelial se está cambiando a queratoplastia endotelial. La queratoplastia endotelial de membrana de Descemet se ha vuelto popular, en especial por la capacidad de obtener tejido preparado de los bancos de los ojos. La queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet tiene ventajas específicas, pero no se practica ampliamente. Entre las desventajas de DSAEK se incluyen la opacidad, la hipermetropización y una difícil preparación del injerto; y, entre las de DMEK, una difícil preparación del injerto, la complejidad de la cirugía y la imposibilidad de extraer injertos de las córneas de donantes jóvenes.
Describimos una nueva técnica que se llama queratoplastia endotelial de Descemet previa (PDEK), que combina muchas de las ventajas de DSAEK y DMEK mientras evita muchas desventajas (figuras 1 a 3). Este trabajo se hizo en colaboración con el Dr. Harminder Dua, PhD, FRCS, FRCOphth, del Reino Unido.
Técnica
Busin et al informó anteriormente la separación de aire de un injerto DMEK y Jafarinasab et al calificó al tejido adicional como un “estroma residual” que está sujeto a la membrana de Descemet cuando se separan por una inyección de aire en la queratoplastia laminar anterior profunda. En 2007 se describió una capa diferente previa al tejido de Descemet, la capa de Dua. A diferencia de DMEK, en la que solo se trasplantan la membrana de Descemet y el endotelio del donante, PDEK además incluye la capa previa a Descemet en el injerto.
Imagenes: Agarwal A
El injerto PDEK se prepara por separación de aire. Cuando el aire se inyecta lentamente con una aguja calibre 30 sujeta a una jeringa de 5 mL que se inserta desde el limbo en el estroma medio periférico, puede formar una burbuja grande, tipo 1 o tipo 2. Una burbuja tipo 1 es un injerto PDEK. Es una elevación bien delimitada en forma de cúpula central que mide de 7 mm a 8.5 mm de diámetro. Siempre comienza en el centro y se agranda de manera centrífuga, por eso conserva una configuración circular. Una burbuja tipo 2 es un injerto DMEK. Es más largo, de hasta 10.5 mm, y se extiende desde la periferia. La presión de rotura del injerto PDEK es más alta que la del injerto DMEK. La burbuja tipo 2 colapsa si se intenta quitar la membrana de Descemet, pero se puede quitar una burbuja tipo 1 sin el colapso de la burbuja, lo que demuestra la inclusión de la capa previa a Descemet en el injerto PDEK. Algunas veces, se puede obtener una combinación de una burbuja tipo 1 y tipo 2. La capa previa a Descemet proporciona un entablillado adicional y hace que el injerto sea más fuerte y resistente a las lágrimas.
La creación de una burbuja grande tipo 1 es similar a una burbuja grande de Anwar que se crea para DALK, salvo que el aire se inyecte desde la parte endotelial. Una vez que se obtiene una burbuja tipo 1, se puede hacer una mayor expansión con viscoelástico.
La extracción del injerto PDEK es fácil y se puede hacer en las córneas de donantes de cualquier edad. Luego de obtener una burbuja grande tipo 1, el injerto del donante se trepana a lo largo de los márgenes de la burbuja. La burbuja se perfora en la periferia extrema y se inyecta azul tripán en la burbuja para teñir el injerto. El injerto PDEK luego se corta alrededor de la marca del trépano con una tijera Vannas y se coloca en el caldo de cultivo del tejido. El tamaño final del injerto luego del corte puede ser algo más largo que el trépano. El injerto se carga en un inyector cuando está listo para implantarse.
Una vez que el donante esté preparado, el resto de la cirugía es similar a DMEK. Se puede quitar el epitelio para una mejor visualización. Se usa un trépano sin filo para marcar un área 0.5 mm mayor que el tamaño del injerto. Se ingresa a la cámara anterior y se marca, se desprende y quita la membrana de Descemet del huésped. Luego se prepara el inyector retirando el resorte. Se tiñe el injerto PDEK y se carga poniéndolo hacia arriba en un cartucho. Luego se inyecta el injerto en la cámara anterior. Se sutura la incisión y se confirma la orientación del injerto. Se desenrolla con cortas explosiones de fluido y golpeando la superficie de la córnea. Luego se centra el injerto y se inyecta aire debajo de este para que flote en el estroma que la recubre.
E-PDEK
La DMEK asistida por endoiluminador (E-DMEK), que describimos anteriormente, se puede traducir en una cirugía PDEK como PDEK asistida por endoiluminador (E-PDEK). E-DMEK o E-PDEK logra una excelente visibilidad aún a través de córneas borrosas y permite una mejor comprensión en tres dimensiones de la morfología, la orientación y la dinámica del injerto, así como también una percepción de la profundidad mejorada.
Conclusión
Según nuestra experiencia, el injerto PDEK, con su rigidez y resistencia relativa, permite que el manejo intraoperatorio y la inserción del tejido sean mejores, porque no es tan delgado como la membrana de Descemet sola ni se desgarra tan fácilmente como esta.
- Referencias:
- Busin M, et al. Ophthalmology. 2010;doi:10.1016/j.ophtha.2009.12.040.
- Jafarinasab MR, et al. Cornea. 2010;doi:10.1097/ICO.0b013e3181ba7016.
- El Dr. Amar Agarwal, FRCS, FRCOphth, es director de Dr. Agarwal’s Eye Hospital y Eye Research Centre. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editor de Ocular Surgery News, que incluye Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery y Presbyopia: A Surgical Textbook. Información de contacto: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: +91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio web: www.dragarwal.com.
Divulgación: no se mencionan productos ni empresas que requieran divulgación financiera en este artículo.