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A queratoplastia endotelial pré-Descemet combina as vantagens da DSAEK e da DMEK
O enxerto de PDEK permite fácil manuseio intraoperatório porque é mais resistente do que a membrana de Descemet sozinha.
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O transplante de córnea para a descompensação do endotélio está mudando predominantemente para a queratoplastia endotelial. A queratoplastia endotelial automatizada com remoção da membrana de Descemet tem se popularizado, principalmente em razão da capacidade de aquisição de tecidos preparados de bancos de olhos. A queratoplastia endotelial da membrana de Descemet tem vantagens específicas, mas ainda não é amplamente praticada. As desvantagens da DSAEK incluem a opacidade da interface, hiperopia e dificuldade na preparação do enxerto; as desvantagens da DMEK incluem a dificuldade na preparação do enxerto, a natureza desafiadora da cirurgia e a incapacidade de coletar enxertos de córneas de doadores jovens.
Amar Agarwal
Descrevemos uma nova técnica chamada de queratoplastia endotelial pré-Descemet (PDEK), a qual combina muitas das vantagens da DSAEK e da DMEK, ao mesmo tempo em que evita suas principais desvantagens individuais (figuras 1 a 3). Este trabalho foi feito em colaboração com o Dr. Harminder Dua, PhD, FRCS, FRCOphth, do Reino Unido.
Técnica
A separação aérea de um enxerto de DMEK foi relatada anteriormente por Busin e outros; e Jafarinasab e outros relataram o tecido adicional como “estroma residual” ligado à membrana de Descemet quando a separação é causada por uma injeção de ar na queratoplastia lamelar anterior profunda. Uma camada distinta de tecido pré-Descemet, a camada de Dua, foi descrita em 2007. Diferente da DMEK, na qual somente a membrana de Descemet e o endotélio do doador são transplantados, a PDEK inclui adicionalmente a camada pré-Descemet no enxerto.
O enxerto da PDEK é preparado por separação aérea. Quando o ar é lentamente injetado com uma agulha de calibre 30 instalada em uma seringa de 5 mL inserida a partir do limbo ao estroma periférico médio superficial, pode formar uma bolha grande do tipo 1 ou do tipo 2. Uma bolha grande do tipo 1 é um enxerto PDEK. É uma elevação bem delimitada e central em formato de domo, com um diâmetro de 7 mm a 8,5 mm. Ela sempre inicia no centro e aumenta centrifugamente, mantendo uma configuração circular. Uma bolha grande do tipo 2 é um enxerto DMEK. Ela é maior, com até 10,5 mm, e se estende a partir da periferia. A pressão de ruptura do enxerto PDEK é mais alta do que aquela do enxerto DMEK. A bolha do tipo 2 colapsa ao tentar remover a membrana de Descemet, ao passo que a mesma pode ser removida de uma bolha do tipo 1 sem o colapso da bolha, permitindo a inclusão de uma camada pré-Descemet no enxerto da PDEK. Às vezes, pode se obter uma combinação das bolhas do tipo 1 e do tipo 2. A camada pré-Descemet fornece imobilização adicional e torna o enxerto mais robusto e resistente a rasgamentos.
A criação de uma bolha grande do tipo 1 é similar à da bolha grande Anwar criada para a DALK, exceto que o ar é injetado a partir do lado endotelial. Uma vez obtida uma bolha do tipo 1, pode ser feita a expansão adicional com viscoelástico.
Imagens: Agarwal A
A coleta do enxerto da PDEK é fácil e pode ser feita em córneas de doadores de qualquer idade. Após obter uma bolha grande do tipo 1, o enxerto do doador é trefinado ao longo das margens da bolha. A bolha é perfurada na periferia extrema e é injetado corante azul de tripan para colorir o enxerto. O enxerto PDEK é, então, recortado ao redor da marca da trefina com um par de tesouras Vannas e colocado no meio de cultura de tecido. O tamanho final do enxerto após o corte pode ser ligeiramente maior do que a trefina. O enxerto é carregado em um injetor quando estiver pronto para inserção.
Quando o doador estiver preparado, o resto da cirurgia será similar àquela da DMEK. O epitélio pode ser removido para melhor visualização. É usada uma trefina cega para marcar uma área 0,5 mm maior que o tamanho do enxerto. É acessada a câmara anterior e a membrana de Descemet hospedeira é marcada, descolada e removida. Prepara-se, então, o injetor através da remoção da mola. O enxerto da PDEK é colorido e carregado voltado para cima no cartucho. O enxerto é injetado na câmara anterior. A incisão é suturada e é feita a confirmação da orientação do enxerto. Ele é desenrolado usando jatos curtos de fluido, bem como pela agitação da superfície da córnea. O enxerto é, então, centralizado e ar é injetado sob o enxerto para fazê-lo flutuar contra o estroma sobrejacente.
E-PDEK
A DMEK assistida por endoiluminador (E-DMEK), anteriormente descrita, pode traduzir-se na cirurgia PDEK como PDEK assistida por endoiluminador (E-PDEK). A E-DMEK ou a E-PDEK obtêm excelente visibilidade, mesmo através de córneas opacas, e permitem uma melhor compreensão tridimensional da morfologia, orientação e dinâmica do enxerto, além de uma melhor percepção de profundidade.
Conclusão
Em nossa experiência, o enxerto PDEK, com sua relativa rigidez e firmeza, permite o fácil manuseio e inserção intraoperatória do tecido, já que não é tão frágil e não rasga tão facilmente quanto a membrana de Descemet sozinha.
- Referência:
- Busin M, et al. Ophthalmology. 2010;doi:10.1016/j.ophtha.2009.12.040.
- Jafarinasab MR, et al. Cornea. 2010;doi:10.1097/ICO.0b013e3181ba7016.
- Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é diretor do Dr. Agarwal’s Eye Hospital and Eye Research Centre. Agarwal é o autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery e Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; fax: 91-44-28115871; e-mail: dragarwal@vsnl.com; site: www.dragarwal.com.
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