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Adaptar el tratamiento de queratoconos a la etapa de la afección
Los cirujanos discuten varias opciones de tratamiento que involucran segmentos de anillos intraestromales y lentes de contacto implantables.
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La mayoría de los oftalmólogos probablemente estaría de acuerdo en que el tratamiento de los queratoconos ha avanzado mucho en los años recientes.
Tradicionalmente, el queratoconos se trataba con anteojos, lentes de contacto y queratoplastia penetrante. Mientras que estos, llamados “viejos jugadores,” aún se usan como rutina y continúan jugando un rol importante en el manejo del queratoconos, ahora tenemos acceso a opciones de tratamiento adicionales como cross-linking corneal de colágeno con riboflavina y luz ultravioleta, cirugía con láser de femtosegundo, segmentos de anillos corneales intraestromales (SACI), como el Keraring (Mediphacos) y lentes de contacto implantables (LCIs), todos ellos ayudaron a mejorar los resultados de los pacientes.
Dichas contribuciones al armamento de los tratamientos de queratoconos han sido particularmente útiles para los pacientes a los que les resultó difícil tolerar los lentes de contacto; sin embargo, también les permiten a los oftalmólogos proporcionar un plan de tratamiento integral para todos los pacientes con queratoconos en todas las etapas de la afección, para asegurar los mejores resultados visuales posibles.
Etapa de la afección
En nuestro centro, el Instituto Zaldivar en Mendoza, Argentina, adaptamos el tratamiento de queratoconos según la etapa de la afección.
Atípico. Un paciente que presenta una sospecha de queratoconos generalmente tiene una topografía de la córnea anormal pero no tiene ningún otro signo clínico ni síntoma. En estos pacientes, realizamos un control frecuente de la topografía, generalmente cada 6 meses. Creemos que esto es importante, en particular en los pacientes jóvenes, es decir, hasta los 40 años de edad. En esta etapa, también somos cuidadosos para tratar las afecciones que afectan la superficie de la córnea, como el ojo seco, disfunción de la glándula de Meibomio y condiciones alérgicas como queratoconjuntivitis atópica, ya que también pueden afectar la progresión del queratoconos.
Queratoconos inicial. En los pacientes con queratoconos inicial, no hay pérdida de agudeza visual lejana corregida (AVLC) y no hay evidencia de irregularidad en la superficie. Sin embargo, generalmente hay alguna evidencia de progresión topográfica. En estos pacientes, realizamos el cross-linking de colágeno.
Queratoconos etapa 1, 2 o 3. Cuando un paciente tiene queratoconos etapa 1, 2 o 3 (según la clasificación Amsler-Krumeich) sin evidencia de progresión pero con pérdida de AVLC y evidencia de irregularidad en la superficie, nosotros realizamos un control frecuente de la topografía e implantamos un SACI con un láser de femtosegundo para reducir los errores refractivos y de empinamiento de la córnea y para mejorar la regularidad de la superficie. Implantar un SACI también puede retrasar o incluso eliminar la necesidad de queratoplastia.
Actualmente, hay tres SACI principales en el mercado. Sin embargo, en nuestro centro, usamos SACI Keraring. A diferencia de otros SACI, el Keraring fue específicamente diseñado para tratar la ectasia de córnea, al proporcionar una mejor y mayor regularización de la superficie de la córnea y corrección refractiva. También tiene un registro extensivo. Los SACI Keraring están hechos de PMMA de grado médico y están caracterizados por un diseño prismático único que induce un efecto de aplanamiento en la córnea y reduce la incidencia de resplandores y halos. El Keraring está disponible en dos modelos, SI-5 y SI-6, para la implantación de 5 mm en las zonas ópticas de 5 mm (SI-5), 5.5 mm (SI-6) y 6 mm (SI-6), y así proporciona a los cirujanos opciones adicionales para cumplir con las necesidades de cada paciente. Los SACI Keraring también están disponibles en 40 variaciones diferentes de grosores, longitudes y diámetros de arco, lo que permite una mejor personalización de la remodelación de la córnea y corrección refractiva.
Imágenes: Grandin J y Lotfi A
También usamos los SACI Keraring si un paciente tiene queratoconos etapa 1, 2 o 3 con evidencia de progresión, pérdida de AVLC y evidencia de irregularidad en la superficie. Sin embargo, en estos casos, también realizamos el cross-linking de colágeno. Los SACI y el cross-linking de colágeno no son tecnologías que compiten. En cambio, son técnicas complementarias que proporcionan resultados sinérgicos: los SACI regularizan la superficie de la córnea y el cross-linking de colágeno mejora las propiedades biomecánicas de la córnea.
Queratoconos avanzado. Finalmente, en el paciente con queratoconos etapa 4 sin hidropesía, por lo general realizamos una queratoplastia lamelar anterior profunda IntraLase (Abbott Medical Optics). Preservar el endotelio tiene ventajas en términos de recuperación visual, al ofrecer resistencia en caso de un traumatismo eventual y supervivencia del injerto; también reduce el riesgo de rechazo del injerto. Sin embargo, si el paciente tiene hidropesía, nosotros adoptamos una queratoplastia penetrante con IntraLase.
Adición de una LCI
Debido a que las LCI son implantes fáquicos posteriores y, por lo tanto, no afectan físicamente la córnea, estas representan un método seguro y efectivo de corregir altos errores refractivos en paciente con queratoconos. Sin embargo, en nuestra experiencia, hay varios puntos clave para tener en cuenta al considerar el uso de LCI en un paciente con queratoconos.
Primero, es importante estabilizar la superficie de la córnea. Si un paciente con queratoconos no tiene una superficie de la córnea regular, la refracción indudablemente continuará cambiando después de la implantación de la LCI, teniendo como resultado final una agudeza visual pobre. Segundo, el cirujano debe asegurarse de que la refracción sea estable antes de proceder a realizar la implantación de la LCI; idealmente, la agudeza visual de lejos sin corrección (UDVA) debería ser de 20/40 o mejor. Finalmente, es necesario detener la progresión de la afección con cross-linking de colágeno antes de la implantación de la LCI.
Sin embargo, nos hemos dado cuenta de que la córnea continúa cambiando inmediatamente después del cross-linking de colágeno. En consecuencia, después de insertar el Keraring y realizar el cross-linking de colágeno, generalmente esperamos 12 meses para que la córnea se estabilice antes de implantar la LCI.
En nuestro centro, regularmente realizamos implantaciones de SACI y cross-linking corneal de colágeno seguido de LCI o implantación de LCI tórica. Hasta la fecha, los resultados han sido muy prometedores. Por ejemplo, un paciente de 25 años con queratoconos etapa 3 que tuvo una UDVA preoperatoria de contar los dedos y una AVLC de 20/100 recibió un SACI y cross-linking de colágeno. Un año después, la AVLC del paciente había mejorado a 20/40. En este punto, implantamos una LCI tórica. Seis meses después de la implantación de la LCI, el paciente tenía UDVA de 20/30 y AVLC de 20/25. No hubo complicaciones.
Consejos y consideraciones
Notamos que es esencial realizar un control frecuente de la topografía en los pacientes con sospecha de queratoconos y en aquellos con etapa 1, 2 o 3 sin evidencia de progresión. También vale la pena reiterar que el SACI no detiene la progresión del queratoconos por sí misma. En cambio, remodela la forma de la córnea, y así ayuda a reducir la velocidad de la progresión del queratoconos. Para ilustrar la importancia de estos dos puntos, a uno de nuestros pacientes se le diagnosticó queratoconos en marzo de 2005, recibió la implantación de SACI en diciembre de 2005, experimentó una mejora en su afección dentro de los 6 meses y decidió no regresar a la clínica. Desafortunadamente, cuando finalmente se presentó 4 años después, había desarrollado queratoconos en etapa avanzada, lo que se podría haber prevenido si él hubiera reconocido completamente la importancia de realizarse los seguimientos regulares con mediciones topográficas.
Además, aunque la implantación de SACI combinada con el cross-linking de colágeno es una excelente opción de tratamiento para los pacientes con queratoconos, creemos que en los pacientes con altos errores refractivos, SACI y cross-linking corneal de colágeno seguido de LCI o implantación de LCI tórica debería ser el tratamiento estándar de referencia. Notablemente, hallamos que, comparado con otros SACI, el Keraring SI-6 tiene una base más ancha, lo que proporciona un 25% más de volumen de implante y compensa la reducción del efecto en la mayor zona óptica. Sin embargo, independientemente de qué SACI se utilice, nuestro consejo clave para lograr una cirugía exitosa es asegurarse de que haya una alineación precisa entre el SACI y la LCI. Un consejo importante es que para decidir si se debe implantar un SACI SI-5 o SI-6 se debe consultar el diámetro de la pupila mesópica. Si es mayor a 4 mm, preferimos el SI-6. Otro punto para considerar es si los pacientes serán candidatos a LIO fáquicos o pseudofáquicos después de la implantación de Keraring. Si lo son, siempre implantamos el SACI SI-6. Esto es para evitar posibles halos inducidos por el SI-5.
Conclusión
La disponibilidad de nuevas modalidades de tratamiento ha transformado la forma en la que tratamos el queratoconos. En particular, el SACI Keraring ha traído una nueva dimensión al tratamiento del queratoconos en nuestra práctica. No solo notamos una reducción en la necesidad de injertos de córnea desde que comenzamos a usar el Keraring, sino que también ha expandido nuestras opciones de tratamiento para los pacientes con queratoconos, lo que nos permite proporcionar un tratamiento personalizado según las necesidades del individuo y de esta manera mejorar los resultados visuales en un amplio espectro de pacientes.
- Referencias:
- Espandar L, et al. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010;doi:10.4103/0974-9233.61212.
- Keraring intrastromal corneal ring segments. Mediphacos website. www.mediphacos.com/en/produtos_implanteIntraEstromalKeraring.asp.
- Lovisolo CF, Calossi A, Ottone AC. Intrastromal inserts in keratoconus and ecstatic corneal conditions. In: Lovisolo CF, Fleming JF, Pesando PM, eds. Intrastromal Corneal Ring Segments. Canelli, Italy: Fabiano Editore; 2000:95-163.
- Tunc Z, et al. Indian J Ophthalmol. 2013;doi:10.4103/0301-4738.109519.
- El Dr. Juan Grandin, y la Dra. Adriana Lotfi, se dedican a la práctica privada en el Departamento de Córnea en el Instituto Zaldivar en Mendoza, Argentina. Información de contacto: cornea@institutozaldivar.com.
Divulgación: Grandin y Lotfi son consultores pagos de Mediphacos.