Mejoras en diagnóstico y tratamiento de queratoconos temprano

Tratamiento exitoso con PRK epitelial personalizada y cross-linking del colágeno el mismo día, en un caso de queratoconos asimétrico.

Un estudiante de 21 años se presentó para pedir una segunda opinión acerca de un posible queratoconos. Declaró que no toleraba los lentes de contacto. Se habían notificado episodios previos de conjuntivitis alérgica. La agudeza visual lejana sin corregir era 20/25– en el ojo derecho y 20/40 en el izquierdo. La refracción manifiesta era de –0.25 –1.25 × 240 = 20/20 en el ojo derecho y –0.75 –0.50 × 980 = 20/20 en el izquierdo. La IOP era de 12 mm Hg en ambos ojos. El examen con lámpara de hendidura y la oftalmoscopia no mostraron resultados relevantes en ningún ojo.

Figura 1. Si bien el examen ORA presentó valores normales de la histéresis y del factor de resistencia de la córnea, la señal con forma de onda evidenció amplitudes bajas y señales débiles en ambos ojos.

Imágenes: Ambrósio R

Los mapas de la curvatura axial anterior (corte sagital) del disco de Plácido y del Scheimpflug rotacional pusieron de manifiesto un empinamiento inferior, más pronunciado en el ojo derecho que en el izquierdo. Con las referencias de la esfera con mejor ajuste a las áreas de 8 mm, los mapas de elevación de las superficies delantera y trasera de la córnea pusieron de manifiesto un patrón de islote alrededor del punto más delgado en ambos ojos. Los mapas de elevación de Belin aumentados, que calculan la diferencia entre la esfera con mejor ajuste estándar para 8 mm y la esfera con mejor ajuste “aumentada” para la misma zona, sin incluir los 3.5 mm del diámetro centrado en el área más delgada, confirmaron la protrusión anormal en ambos ojos.

Las figuras porcentuales del incremento del grosor demostraron distribuciones paquimétricas anormales en ambos ojos. El examen Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert) puso de manifiesto valores normales de la histéresis y del factor de resistencia de la córnea en ambos ojos. Sin embargo, las señales con forma de onda presentaron una amplitud baja en ambos ojos (Figura 1). Un análisis avanzado de la señal ORA, que considera los 38 parámetros nuevos de la señal con forma de onda, evidenció que muchos parámetros están fuera de las dos desviaciones típicas de la normalidad en ambos ojos, e identificó un 41% de similitud con queratoconos leve en el ojo derecho, y un 71% en el ojo izquierdo (Figura 2).

Figura 2. Análisis avanzado de ORA en ambos ojos con múltiples parámetros por fuera de las dos desviaciones típicas de la población normal.

Se realizó un diagnóstico de queratoconos asimétrico. Curiosamente, el análisis aumentado más allá de la curvatura y del grosor corneal central no solo confirmó el patrón ectático en el ojo izquierdo, sino que reveló una condición relativamente peor. Se recetaron anteojos. Se le aconsejó al paciente que no se frotara los ojos ni hiciera un tratamiento para la alergia y se le informó que no era obligatorio que usara lentes de contacto, como le había sugerido el oftalmólogo anterior para evitar la progresión ectática. Se le recomendó que volviera a realizar los exámenes cada 6 meses.

El paciente regresó 2 años después, con una visión peor en el ojo izquierdo. Informó que durante esos 2 años había tenido más alergias oculares en el ojo izquierdo que en el derecho. La intolerancia a los lentes de contacto permaneció y el paciente solicitó una cirugía por anisometropía.

La agudeza visual lejana sin corregir era 20/30 en el ojo derecho y 20/100 en el izquierdo. La refracción manifiesta era de –0.50 –1.25 × 240 = 20/20 en el ojo derecho y de -1.25 –1.50 × 980 = 20/25 en el izquierdo. La topografía de la córnea evidenció un empinamiento central de 1.4 D en el ojo izquierdo. En el ojo derecho se mantuvo estable. Con base en la documentación sobre la progresión de la ectasia y la anisometropía, se tuvo en consideración el protocolo de Atenas. Se tuvo una entrevista detallada con el paciente y su familia en la que se expusieron los riesgos, beneficios y limitaciones del procedimiento.

Ablación superficial avanzada y cross-linking del colágeno

Introducido por Kanellopoulos, el protocolo de Atenas consiste en una PRK transepitelial personalizada, seguida inmediatamente de una saturación estromal con riboflavina al 0.1% y la aplicación de luz ultravioleta A (UVA) a 3 mW/cm2 durante 30 minutos. En un estudio retrospectivo, Kanellopoulos demostró que la ablación seguida del cross-linking del colágeno el mismo día, tiene mejores resultados que el cross-linking del colágeno seguido de la ablación 6 meses más tarde.

Figura 3. Tratamiento personalizado de ablación por aberrometría con ablación máxima de 29 µm (área óptica de 6 mm).

En este caso, se eligió el tratamiento personalizado de ablación por aberrometría (Figura 3) debido a que las medidas de Tscherning recurrentes con forma de onda, las de baja corrección y las de grosor (Allegro Analyzer, Alcon) que se obtuvieron presentaron un nivel de coincidencia muy alto con el examen de trazado de rayos (iTrace, Tracey Technologies). Para el procedimiento, se utilizaron el sistema de láser excimer Alcon Allegretto Wave Eye-Q y el sistema de cross-linking CBM Vega Xlink (Carleton Limited).

Figura 4. Procedimiento cross-linking del colágeno: aplicación de UVA.

Se aplicó anestesia tópica y se colocó un espéculo palpebral. Luego se secó la superficie de la córnea con mucho cuidado, utilizando una esponja Weck-Cel, y se logró un enfoque perfecto para la queratectomía fotorrefractiva, fijada a 50 µm en 6.5 mm (combinación a 8.8 mm). Tras una manipulación estromal mínima, se llevó a cabo el tratamiento personalizado de ablación por aberrometría, seguido de mitomicina C al 0.005% durante 30 segundos e irrigación con 50 cc de solución salina equilibrada fría. Entonces, se quitó el espéculo y se aplicó solución de riboflavina al 0.1% cada minuto durante 20 minutos. Después de aplicar anestesia tópica, se volvió a colocar el espéculo para iniciar el tratamiento de 30 minutos con UVA de 365 nm a 3 mW/cm2, con aplicaciones de riboflavina cada 5 minutos (Figura 4). Se irrigó la superficie con 10 cc de solución salina equilibrada fría, y se colocó un lente de contacto terapéutico hasta que se completó la reepitelización, 5 días más tarde.

Figura 5. (A) Imagen de Scheimpflug 20 meses después del procedimiento presenta línea de demarcación, consistente con opacidad leve de la córnea; (B) Mapas diferenciales de curvatura axial (corte sagital) post y preoperatorios; (C) Mapas de sustracción; (D) de examen Pentacam (escala Smolek-Klyce).

Al quitar el lente de contacto terapéutico, la agudeza visual lejana sin corregir era 20/30–. Se utilizó un antibiótico tópico durante una semana, y esteroide durante un mes, con un régimen de disminución gradual de la dosis. Veinte meses después del procedimiento, ambos ojos presentaban una topografía de la córnea estable. El examen con lámpara de hendidura puso de manifiesto una opacidad leve de la córnea con una línea de demarcación que también se plasmó en la imagen de Scheimpflug (Figura 5). La agudeza visual lejana sin corregir era 20/25– en el ojo derecho y 20/30 en el izquierdo. La refracción, –0.75 –1.50 × 32° en el ojo derecho y de plano –1.00 × 24° en el izquierdo, con una visión lejana corregida de 20/20 en ambos ojos.

Consejos clínicos y quirúrgicos

La evaluación tomográfica avanzada, con elevación y análisis paquimétrico, es crucial para confirmar el diagnóstico de ectasia en casos dudosos.
La evaluación ORA tiene que superar los valores normales de histéresis y del factor de resistencia de la córnea, que son parámetros basados en la presión, y permitir un análisis avanzado de la señal con forma de onda, que corresponde a una respuesta de deformación de la córnea.
La ablación guiada por la topografía se prefiere para la mayoría de los casos de ectasia en el protocolo de Atenas, con el objetivo de regularizar la córnea y mejorar la visión corregida. El frente de onda total se puede utilizar en algunos casos puntuales si se cuenta con medidas confiables y si el grosor de la córnea es suficiente. Se recomienda un área óptica estimada entre 5.5 mm y 6 mm para disminuir la profundidad de la ablación.
Para la remoción del epitelio se utiliza la queratectomía fotorrefractiva fijada a 50 µm, que se realiza con una ablación refractiva personalizada y una manipulación mínima.
Se utiliza una dosis intermedia de mitomicina C al 0.005% durante 30 segundos.
Se recomienda usar solución salina equilibrada fría a 4° C para reducir la inflamación.
La saturación estromal con riboflavina se puede llevar a cabo sin el espéculo. Esto es más cómodo para el paciente y facilita el procedimiento posterior de cross-linking del colágeno, que requiere una cooperación máxima por parte del paciente.

Referencias:

Kanellopoulos AJ. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg. 2009;25(9):S812-S818.

Kanellopoulos AJ, Binder PS. Management of corneal ectasia after LASIK with combined, same-day, topography-guided partial transepithelial PRK and collagen cross-linking: the Athens protocol [publicado en línea antes de la impresión, 5 de noviembre de 2010]. J Refract Surg. doi:10.3928/1081597X-20101105-01.

El Dr. Renato Ambrósio Jr., PhD, es el director de córnea y cirugía refractiva en el Instituto de Olhos Renato Ambrósio, y profesor adjunto en la Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, Brasil. Información de contacto: 5521-2234-4233; correo electrónico: renatoambrosiojr@terra.com.br.

Divulgación de información: El Dr. Ambrósio es asesor de Oculus.