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Complicações na cirurgia da LIO colada são comuns, mas podem ser evitadas

É necessário ter um cuidado especial para evitar problemas intraoperatórios e pós-cirúrgicos.

ByPriya Narang, MS

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A fixação háptica intraescleral colada de uma LIO na câmara posterior é uma técnica voltada para a restauração da pseudofacia em casos complicados nos quais a cápsula posterior é deficiente ou inadequada para suportar uma LIO. As complicações são uma parte inerente de qualquer cirurgia, mas elas podem ser evitadas com essa técnica.

Complicações intraoperatórias

Os retalhos esclerais de espessura parcial são moldados com um tamanho de aproximadamente 2,5 mm por 2,5 mm e estão exatamente a 180° de oposição um do outro. Um marcador escleral é pintado com um corante e usado para marcar o local da criação dos retalhos. Uma variação na formação do retalho escleral pode levar a resultados desfavoráveis, como retalhos incomuns, perfuração, tamanhos de retalhos irregulares e aderência inadequada do retalho após a cirurgia.

Amar Agarwal

Quando a marcação escleral não for apropriada, serão gerados retalhos incomuns (Figura 1, consulte a página 16. Legendas: Os retalhos esclerais devem estar a uma distância de 180°. Esses retalhos têm 160° de distância, o que acarretará em uma LIO descentralizada.). A cirurgia não deverá ser realizada com esses retalhos, visto que a esclerotomia deve ser feita abaixo desses retalhos e um caminho deve ser criado para a externalização dos dispositivos hápticos. Isso geralmente leva à descentralização da LIO. Um novo retalho deve ser criado diagonalmente em oposição ao anterior.

Figura 1. Los colgajos esclerales deben formar un ángulo de 180°. Estos colgajos forman un ángulo de 160°, lo que puede descentrar el LIO.

Imagem: Agarwal A

A perfuração no local da criação do retalho escleral pode ocorrer se o cirurgião falhar ao criar um retalho escleral de espessura parcial e, em vez disso, fizer um corte muito profundo. Nesses casos, o retalho escleral deve ser suturado novamente ao leito, e novos retalhos devem ser criados em um local diferente após a marcação escleral.

O tamanho do retalho deve ter aproximadamente 2,5 mm por 2,5 mm. Devem ser evitados retalhos muito estreitos visto que, assim, torna-se difícil criar um bolso escleral próximo à esclerotomia. Bolsos esclerais são criados na extremidade do retalho, paralelos ao local da esclerotomia. Retalhos muito largos também devem ser evitados porque uma grande quantidade de comprimento háptico é gasto do local da esclerotomia ao ponto de entrada do bolso escleral de Scharioth. Como resultado, há uma menor capacidade de dispositivo háptico disponível para inserção. A capacidade de dispositivos hápticos inseridos em ambos os lados é a responsável por proporcionar estabilidade à LIO.

A aderência inadequada do retalho após a cirurgia geralmente ocorre se a cola não tiver sido aplicada corretamente abaixo do retalho ou se o retalho não tiver sido pressionado apropriadamente após a aplicação da cola. Durante o processo de aplicação da cola, o leito escleral deve estar totalmente seco e a infusão deve ser interrompida ou removida. Se a infusão for mantida, a cola será molhada pelo vazamento de fluido dos locais da esclerotomia. A aderência inadequada do retalho pode levar à hipotonia, exposição da ferida da esclerotomia ou exposição do dispositivo háptico.

Figura 2. Hápticas del LIO deformadas debido a los fórceps de LIO adheridos.

O sucesso da cirurgia da LIO colada depende muito da manutenção da infusão no olho. O viscoelástico não deve ser usado em nenhum momento para inflar o globo ocular. A função do viscoelástico deve ser limitada ao carregamento da LIO dobrável e à proteção do endotélio. A infusão pode ser mantida no olho com a ajuda de um mantenedor da câmara anterior ou de uma cânula de trocarte.

Um dos problemas do mantenedor da câmara anterior é que ele empurra a íris quando o fluido está ativo, o que não acontece com uma cânula de trocarte. Portanto, se o cirurgião estiver usando um mantenedor da câmara anterior, ele poderá concertar o mantenedor da câmara anterior, criar a esclerotomia embaixo do retalho escleral e, então, ativar a infusão.

Após a introdução do trocarte, o ponto de entrada na cavidade vítrea deve ser confirmado antes de colocar a infusão. Se a ponta do trocarte não for visualizada na cavidade vítrea, a infusão não deve ser inserida, e o cirurgião deve estar ciente de que a ponta provavelmente está no espaço subrretiniano ou subcoroidal.

A esclerotomia é realizada com uma agulha de calibre 20 embaixo do retalho escleral, aproximadamente 1 mm a 1,5 mm do limbo, e é indiretamente orientada à cavidade vítrea intermediária. A agulha deve entrar no olho por trás da íris, e a ponta da agulha deve ser visualizada na área pupilar intermediária. A agulha é, então, retirada do olho. Qualquer divergência nesse procedimento pode ocasionar várias complicações, como o plano da esclerotomia anterior à íris, iridodiálise ou hifema.

A vitrectomia é uma parte fundamental nessa cirurgia, e o resultado depende muito da precisão do procedimento. Possivelmente, o aspecto mais desafiador da remoção do vítreo da câmara anterior seja visualizá-lo. Devido à claridade óptica do vítreo e de sua semelhança com as fibras corticais, um cirurgião deve usar frequentemente indícios indiretos, como a dilatação da pupila, para determinar a presença e a extensão do prolapso de vítreo. A triancinolona pode ser usada para corar o vítreo; isso assegura que não haja entrelaçamento do vítreo na câmara anterior e que a pupila esteja totalmente livre de vítreo.

Durante a vitrectomia, a mastigação da íris pode ocorrer se o cirurgião trabalhar rápido demais ou se não tiver o cuidado necessário. Também pode ocorrer uma armadilha durante a retirada do cortador de vitrectomia, se ele não tiver sido desativado.

Figura 3. Hápticas del LIO quebradas por la adherencia incorrecta de los fórceps de LIO.

A queda da LIO geralmente acontece nas etapas inicias da curva de aprendizado de um cirurgião. Como não há nenhuma cápsula posterior disponível para suporte, qualquer erro por parte do cirurgião durante o manuseio da LIO pode fazer com que ela caia.

A LIO deve ser desdobrada de maneira gradual e lenta. Desdobrar de forma repentina acarreta em movimentos bruscos, e o cirurgião, de vez em quando, não consegue alcançar a ponta da parte háptica principal. Uma LIO dobrável com o mecanismo de “empurrar” deveria ser a preferencial, em vez do mecanismo de “aparafusar”. Isso proporciona um maior controle.

Os recortes do fórceps da LIO colada, às vezes, são perdidos devido à reutilização e à esterilização contínuas. Isso diminui a contenção no dispositivo háptico, o que pode fazer com que ele deslize para dentro da câmara anterior e, se não for manuseado corretamente, pode causar a ruptura do dispositivo háptico da LIO ou a queda da LIO.

Os dispositivos hápticos da LIO se rompem quando uma pressão exagerada é exercida sobre eles ou ao tentar segurá-los em algum lugar entre o comprimento do dispositivo háptico, em vez da ponta, durante o processo de externalização. Isso faz com que o dispositivo háptico entorte e, ao tentar corrigir o problema, ele se quebra (Figuras 2 e 3, consulte a página 16. Legendas: Figura 2. LIO háptica deformada devido aos fórceps da LIO colada. Figura 3. LIO háptica quebrada devido aos fórceps da LIO colada.).

A descentralização da LIO pode ocorrer em determinadas condições, incluindo em retalhos esclerais incomuns e na inserção incorreta do dispositivo háptico. A inclinação da LIO pode ocorrer se ela não estiver bem centralizada.

Complicações pós-cirúrgicas

Um pequeno elemento de vitritis ocorre com essa cirurgia, pois os olhos estão comprometidos e eles estão impelindo vítreo para a câmara anterior. Recomenda-se fazer uma vitrectomia completa para todos esses casos.

Um cirurgião geralmente se depara com o descolamento coroidal ou hipotonia em casos de fechamento impróprio do ferimento, entrada de esclerotomia com grande calibre ou falha ao injetar o ar no olho após a cirurgia. Após a remoção do espéculo no final da cirurgia, o cirurgião deve verificar se há hipotonia e, em caso afirmativo, injetar o fluido no olho através da incisão corneana simples. O fluido irá até a cavidade vítrea e distendê-la.

O edema macular cistoide ocorre quando há muita perturbação criada pelo manuseio incorreto e gerenciamento insatisfatório do vítreo, o que acontece, na maioria das vezes, durante a vitrectomia ou externalização dos dispositivos hápticos.

Figura 4. Imagen postoperatoria (1.5 años) de un caso de LIO adherido que se realizó correctamente.

O gerenciamento insatisfatório do vítreo e a tração no entrelaçamento do vítreo pode causar o deslocamento de retina durante o período pós-cirúrgico. É necessário tomar cuidado em todos os casos nos quais essa técnica é combinada com a cirurgia do segmento posterior, exigindo a vitrectomia pars plana.

A endoftalmite pode ocorrer em qualquer cirurgia intraocular.

A subluxação da LIO pode ocorrer. Basicamente, ela é causada por um erro durante a cirurgia. O cirurgião deve inserir os dispositivos hápticos e colá-los. Se a área branca for muito ampla (por exemplo, 12 mm no eixo horizontal), então, o cirurgião deve fazer uma LIO colada vertical e criar os retalhos usando as posições de 12 horas e de 18 horas. Dessa maneira, haverá mais dispositivo háptico externalizado para inserir e colar, visto que a córnea vertical é menor que a horizontal. Se a cirurgia for realizada com êxito e uma grande parte do dispositivo háptico for inserida e colada, a LIO não será subluxada. Na LIO colada vertical, o cirurgião senta temporariamente como o faco temporal.

A PIO pode ser elevada no pós-cirúrgico devido ao viscoelástico residual ou à inflamação pós-cirúrgica, causando o glaucoma secundário.

Caso o cirurgião não tenha inserido o dispositivo háptico corretamente na esclera, poderá ocorrer uma extrusão do dispositivo. Nesses casos, o cirurgião deve criar um novo túnel e inserir e colar novamente o dispositivo háptico.

Se for realizada com êxito, essa cirurgia pode obter resultados excelentes (Figura 4, consulte a página 16. Legendas: Foto pós-cirúrgica [1,5 anos] de um caso de LIO colada bem-sucedida).