This article is more than 5 years old. Information may no longer be current.
Complicaciones comunes pero evitables de la cirugía de LIO adherido
Se necesita más atención para evitar los problemas intraoperatorios y postoperatorios.
Click Here to Manage Email Alerts
La fijación háptica intrascleral de un LIO adherido a la cámara posterior es una técnica para restaurar la pseudofaquia en casos complicados en los que la cápsula posterior es deficiente o inadecuada para soportar un LIO. Las complicaciones son una parte inherente de cualquier cirugía, pero pueden evitarse con esta técnica.
Complicaciones intraoperatorias
Los colgajos esclerales de espesor parcial tienen un tamaño aproximado de 2.5 mm por 2.5 mm y formando un ángulo de 180°. El marcador escleral se tiñe con un colorante y se utiliza para señalar el sitio donde se crearán los colgajos. La variación del diseño del colgajo escleral puede causar resultados no favorables como colgajos excéntricos, perforación, colgajos de tamaños irregulares y adherencia inadecuada del colgajo después de la cirugía.
Cuando la marca escleral no es apropiada, se crean colgajos excéntricos (Figura 1). No se debe realizar la cirugía con estos colgajos ya que la esclerotomía se debe llevar a cabo debajo de los colgajos y se debe crear una vía para la exteriorización de las hápticas. Esto finalmente hace que el LIO no quede centrado. Se debe crear un colgajo nuevo diagonalmente opuesto al colgajo anterior.
Se puede producir una perforación en el lugar donde se crea el colgajo si el cirujano no realiza un colgajo escleral de espesor parcial y, en cambio, realiza un corte demasiado profundo. En esos casos, se debe volver a suturar el colgajo escleral en el lecho y crear colgajos nuevos en otro lugar después del marcado escleral.
Amar Agarwal
El colgajo debe tener un tamaño aproximado de 2.5 mm por 2.5 mm. Se deben evitar los colgajos demasiado estrechos porque puede resultar difícil crear un saco escleral junto a la esclerotomía. Los sacos esclerales se crean en el borde del colgajo, paralelos al lugar de la esclerotomía. También se deben evitar los colgajos demasiado anchos para no desperdiciar gran parte de la longitud de las hápticas desde el lugar de la esclerotomía hasta el punto de entrada del saco escleral de Scharioth. Como resultado, queda una pequeña cantidad disponible de hápticas para la inserción. La estabilidad del LIO depende de la cantidad de hápticas que se coloca a cada lado.
Figura 1. Los colgajos esclerales deben formar un ángulo de 180°. Estos colgajos forman un ángulo de 160°, lo que puede descentrar el LIO.
Imagem: Agarwal A
La adherencia incorrecta del colgajo después de la cirugía generalmente ocurre si el adhesivo no se aplica correctamente debajo del colgajo o si el colgajo no se presiona bien después de la aplicación del adhesivo. Durante el proceso de aplicación del adhesivo, el lecho escleral debe estar completamente seco y se debe interrumpir o extraer la infusión. Si la infusión continúa, el líquido que se filtra por el lugar de la esclerotomía elimina el adhesivo. La adherencia incorrecta del colgajo puede producir hipotonía, exposición de la herida de la esclerotomía o exposición de las hápticas.
El éxito de la cirugía de LIO adherido depende en gran medida de la permanencia de la infusión en el ojo. En ningún momento se debe utilizar material viscoelástico para inflar el globo ocular. La función del material viscoelástico debe limitarse a la colocación del LIO plegable y la protección del endotelio. Se puede mantener la infusión en el ojo con la ayuda de un separador de la cámara anterior o una cánula trocar.
Una desventaja del separador de la cámara anterior es que empuja el iris hacia atrás si hay líquido, lo que no sucede con la cánula trocar. Por lo tanto, si el cirujano utiliza un separador de la cámara anterior, podrá fijar el separador, crear la esclerotomía debajo del colgajo escleral y después aplicar la infusión. De lo contrario, si se empuja el iris durante la esclerotomía, es posible que sea golpeado por la aguja calibre 20.
Después de introducir el trocar, se debe confirmar el punto de ingreso a la cavidad vítrea antes de colocar la infusión. Si la punta del trocar no se ve en la cavidad vítrea, no se debe aplicar la infusión y el cirujano debe advertir que la punta probablemente esté en el espacio subretinal o subcoroidal.
La esclerotomía se realiza con una aguja calibre 20 debajo del colgajo escleral, a una distancia de 1 mm a 1.5 mm del limbo, y se ubica de forma oblicua en la cavidad vítrea media. La aguja debe ingresar al ojo por detrás del iris y la punta de la aguja se debe ver en el área media de la pupila. A continuación, se extrae la aguja del ojo. Cualquier desviación puede producir complicaciones como esclerotomía en el plano anterior del iris, iridodiálisis o hipema.
La vitrectomía es un paso fundamental de la cirugía y gran parte del procedimiento depende de lo bien que esté realizada. Tal vez, el aspecto más desafiante de la extracción del vítreo de la cámara anterior es la visualización. Debido a la claridad óptica del vítreo y su similitud con las fibras corticales, muchas veces el cirujano debe utilizar recursos indirectos, por ejemplo, tocar la pupila para determinar la presencia y la extensión de un prolapso del vítreo. Se puede utilizar triamcinolona para teñir el vítreo. Esto garantiza que no haya un filamento del vítreo en la cámara anterior y que la pupila esté totalmente libre de vítreo.
Figura 3. Hápticas del LIO quebradas por la adherencia incorrecta de los fórceps de LIO.
Durante la vitrectomía, se puede producir un pinzamiento del iris si el cirujano realiza el procedimiento muy rápido o no es lo suficientemente cuidadoso. También, se puede generar una compresión del iris cuando se retira el vitrotomo si no se desconecta. Esto puede provocar una forma irregular de la pupila después de la operación.
La caída del LIO suele ocurrir en las primeras etapas de la curva de aprendizaje del cirujano. Como no existe una cápsula posterior disponible para el soporte, cualquier error del cirujano durante la manipulación del LIO puede producir la caída del LIO.
El LIO se debe desplegar de forma lenta y gradual. Cuando se despliega de manera abrupta, se produce un movimiento brusco y el cirujano puede perder la punta de las hápticas. Se prefiere colocar el LIO plegable con un mecanismo de “presión” en vez de un mecanismo tipo “tornillo.” Esto ofrece un mejor control.
Si el cirujano o el asistente manipulan incorrectamente las hápticas, pueden hacer que estas se deslicen hacia el ojo y provocar la caída del LIO.
Los dientes de los fórceps para el LIO adherido a veces se desgastan debido a la reutilización y esterilización constantes. Esto reduce la sujeción de las hápticas, lo que puede provocar que ingresen a la cámara anterior. Asimismo, si no se manipulan con cuidado, se puede producir el quiebre de las hápticas o la caída del LIO.
Las hápticas del LIO se quiebran cuando se ejerce presión indebida o cuando se sujetan desde la mitad y no desde la punta durante el proceso de exteriorización. Esto causa la deformación de las hápticas y, cuando se intenta enderezarlas, se rompen (Figuras 2 y 3).
El descentrado del LIO se puede producir bajo ciertas condiciones como colgajos esclerales excéntricos e inserción incorrecta de las hápticas. El LIO se puede inclinar si no está correctamente centrado.
Complicaciones postoperatorias
Con esta cirugía, se puede producir una leve aparición de vitritis porque se trata de ojos muy comprometidos y que tienen protuberancias de vítreo en la cámara anterior. Se recomienda una vitrectomía exhaustiva para estos casos.
El cirujano suele encontrarse con una hipotonía o desprendimiento coroidal en los casos de cierre incorrecto de la herida, entrada de esclerotomía de gran calibre o error al inyectar aire en el ojo después de la cirugía. Una vez que se quita el espéculo al final de la cirugía, el cirujano debe verificar si existe una hipotonía y, si la encuentra, inyectar líquido en el ojo a través de una incisión en la córnea transparente. El fluido ingresa a la cavidad vítrea y la distiende.
La PIO puede ser elevada después de la operación por una inflamación postoperatoria o viscoelástica residual y producir un glaucoma secundario.
El edema macular quístico se produce cuando hay mucha molestia por una mala manipulación y tratamiento del vítreo, que ocurre mayormente durante la vitrectomía o la exteriorización de las hápticas.
El tratamiento inadecuado del vítreo y la tracción sobre los filamentos vítreos puede producir un desprendimiento de retina en el periodo postoperatorio. Se debe tener mucho cuidado en todos los casos en los que esta técnica se combina con cirugía del segmento posterior que requiere vitrectomía pars plana.
La endoftalmitis puede ocurrir en cualquier cirugía intraocular.
Se puede producir una subluxación del LIO. Esto se produce básicamente por un error durante la cirugía. El cirujano debe insertar y adherir las hápticas correctamente. Si el área de blanco a blanco es demasiado extensa, por ejemplo 12 mm en el eje horizontal, el cirujano debe colocar un LIO adherido vertical y crear los colgajos en las posiciones de las 12 en punto y 6 en punto. De este modo, quedará una parte más grande de las hápticas hacia afuera para realizar la inserción y adhesión porque la córnea vertical es más corta que la horizontal. Si la cirugía se realiza correctamente y se inserta y se adhiere una la extensión adecuada de las hápticas, no se va a producir subluxación del LIO. En un LIO con adhesión vertical, el cirujano lo asienta temporalmente como con un facoemulsificador.
Figura 4. Imagen postoperatoria (1.5 años) de un caso de LIO adherido que se realizó correctamente.
Si el cirujano no insertó las hápticas correctamente en la esclera, se puede producir una extrusión de las hápticas. En esos casos, el cirujano debe crear un túnel nuevo y volver a insertar y adherir las hápticas.
Si se realiza correctamente, la cirugía logrará resultados excelentes (Figura 4).
For more information:
- Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director de Dr. Agarwal’s Eye Hospital and Eye Research Centre. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editor de Ocular Surgery, que incluye Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery y Presbyopia: A Surgical Textbook. Información de contacto: 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; sitio web: www.dragarwal.com.
Divulgación:
- No se mencionan productos ni empresas que requieran una divulgación financiera.