La fijación del LIO de la cámara posterior intraescleral sin sutura ofrece estabilidad y centrado

Issue: July/August 0

Debido a que las innovaciones en el diseño y la óptica del LIO continúan mejorando los resultados visuales y refractivos en la cirugía de cataratas, los avances continuos en la técnica de la cirugía permiten que los especialistas maximicen en forma adicional los resultados y gestionen los casos desafiantes.

Los LIOs de la cámara posterior se suturan en la parte posterior del iris o del saco capsular. No obstante, es posible que la sutura no sea viable en caso de cápsula, trauma, aniridia, seudoexfoliación, subluxación del lente o pérdida en grado insuficiente de la integridad zonular.

En los últimos años, las técnicas en constante evolución han permitido que los cirujanos realicen la fijación háptica intraescleral, con o sin suturas. Los expertos dicen que la técnica y sus variantes mejoran la estabilidad a largo plazo de los LIOs de la cámara posterior.

La fijación háptica intraescleral sin sutura de un LIO de cámara posterior de tres piezas en el sulcus ciliar de los ojos sin soporte de cápsula se señaló en primer lugar por Scharioth y sus colegas en Journal of Cataract and Refractive Surgery en 2007.

Amar Agarwal

La técnica sin sutura original implicó la inserción de las hápticas del LIO en los túneles esclerales que son paralelos al limbo, sin sutura ni adhesión.

También en 2007, el Dr. Amar Agarwal, FRCS, FRCOphth, miembro de la Junta Editorial de OSN APAO y el Dr. Soosan Jacob, FRCS, presentaron una clara innovación en el implante del LIO de la cámara posterior intraescleral sin sutura: el uso del adhesivo de fibrina para asegurar los colgajos esclerales bajo los cuales las hápticas del lente se insertan.

Los Dres. Agarwal y Jacob también fueron pioneros en la técnica “handshake,” en la cual el cirujano transfiere las hápticas del lente de una mano a la otra para manipularlas con seguridad en un entorno quirúrgico de globo cerrado.

“La técnica de Scharioth-Agarwal ha logrado que la fijación del sulcus de los LIOs [de la cámara posterior] se convierta en una técnica directa y segura,” dijo el Dr. Rupert Menapace, miembro de la Junta Editorial Europea de OSN. “La técnica es especialmente valiosa para los pacientes jóvenes, ya que excluye la degradación de la sutura o el prolapso a lo largo de las décadas.”

El Dr. Agarwal dijo que existe un alto grado de estabilidad que se obtiene por la adhesión en contraposición a la sutura.

“Una razón principal para obtener buenos resultados en el LIO adherido es que no hay pseudofacodonesis en tales casos, a diferencia del LIO suturado, que se mueve como una hamaca,” dijo el Dr. Agarwal. “En la videografía de alta velocidad ... uno puede ver que el LIO adherido [de la cámara posterior] no se mueve.”

El Dr. Jorge L. Alió, PhD, miembro de la Junta Editorial Europea de OSN, fue bastante menos optimista acerca de la fijación del LIO de la cámara posterior intraescleral sin sutura.

Jorge L. Alió

“La fijación del LIO de la cámara posterior dentro de la esclerótica podría tener un rol importante en los implantes secundarios pseudoafáquicos cuando no se detecta soporte capsular,” dijo el Dr. Alió. “Sin embargo, los estudios aún no logran demostrar cuán estable es a largo plazo y si la inclinación o el descentrado se produjeron con esta técnica.”

Además, la técnica es invasiva, requiere de una vitrectomía pars plana y de un calibre 19 o 20 para sostener las hápticas, y permite que el lente quede atrapado en la esclera.

El Dr. John A. Hovanesian, FACS, miembro de la Junta de Enfermedades de la Córnea y Externas de Estados Unidos de OSN, describió la fijación del LIO intraescleral sin sutura como una manera más fácil y segura en comparación con la sutura de un lente en el colgajo escleral.

John A. Hovanesian

“Hay varias ventajas en esta técnica,” dijo el Dr. Hovanesian. “En primer lugar, no implica la aparición de suturas, entonces el riesgo de tener suturas que se desajustan o que se cortan involuntariamente desaparece. Otra ventaja que hay es que la fijación escleral con suturas es un procedimiento un tanto torpe cuando hay largos filamentos de hilo que se encuentran en el campo operativo.”

Indicaciones y tipos de lentes

Las indicaciones para la fijación del LIO de la cámara posterior sin sutura se han expandido exponencialmente, dijo el Dr. Menapace.

“La necesidad de la fijación de un LIO alternativo en los ojos con un soporte capsular insuficiente aún se sigue detectando,” dijo el Dr. Menapace. “No obstante, el escenario de indicaciones ha cambiado. Anteriormente, las cirugías de afaquia planificadas o las cirugías complicadas que obviaban una implantación de lentes principal eran las indicaciones predominantes. Más recientemente, la subluxación secundaria retrasada del complejo del saco de lentes en conjunto con el síndrome de pseudoexfoliación ha ganado una importancia cada vez mayor.”

Cualquier LIO de tres piezas es adecuado para la fijación intraescleral, dijo el Dr. Ike K. Ahmed, FRCSC, miembro de la Junta del Glaucoma de la Edición de Estados Unidos de OSN. Dijo que prefiere los lentes de silicona o acrílico de tres piezas plegables, y desaconseja el uso de los lentes de acrílico plegables de una pieza o los lentes hidrofóbicos.

Los lentes PMMA rígidos de una pieza no son sencillos para la fijación sin sutura, dijo el Dr. Ahmed.

“He probado esto con lentes PMMA rígidos y no lo aconsejo,” dijo. “Sacaría el lente PMMA del ojo y lo cambiaría por un lente de acrílico de tres piezas y lo fijaría en forma intraescleral.”

El Dr. Alió dijo que el lente ideal es un implante de tres piezas con las hápticas de PMMA o las hápticas sin hidrogel.

La técnica de LIO adherida no se puede realizar con un LIO plegable de única pieza porque las hápticas no son lo suficientemente firmes como para insertarse y adherirse, dijo el Dr. Agarwal.

Técnica básica

La técnica de fijación adherida básica, según la describe el Dr. Agarwal en las columnas “Complications Consult” en Ocular Surgery News, implica la creación de dos colgajos esclerales de 2.5 mm x 2.5 mm que se colocan formando un ángulo de 180·. La esclerotomía se realiza por debajo de los colgajos, 1 mm a 1.5 mm del limbo. Una vitrectomía pars plana se realiza con un vitrector de calibre 23 que se introduce a través de la esclerotomía o de un vitrector anterior dirigido a través de una paracentesis de cornea.

Se crea una incisión corneoescleral para introducir el LIO y las hápticas primarias del LIO. Después de que el LIO se inyecte en el ojo, las hápticas primarias y las hápticas secundarias se extraen a través de las esclerotomías usando fórceps de MicroSurgical Technology (MST) de calibre 23. Las hápticas se fijan en los sacos esclerales creados en el borde del colgajo con una aguja de calibre 26. Los colgajos esclerales se sostienen con adhesivo de fibrina.

Según lo describen los Dres. Agarwal y Jacob en OSN, la técnica handshake implica que el cirujano use los dos fórceps de MST, sostenga las hápticas con un grupo de fórceps y dirija el otro grupo de fórceps a través de la esclerotomía opuesta o el puerto lateral. Si las hápticas se sostienen en sus extremos antes de la externalización, se evita el enganche en la esclerotomía.

Posibles desventajas

La fijación intraescleral sin sutura de las hápticas posee posibles desventajas, tales como la mala planificación preoperatoria y el tejido escleral insuficiente, dijo el Dr. Ahmed.

Los cirujanos también deberían desconfiar del uso de incisiones y asegurarse de usar una vitrectomía como parte del procedimiento de fijación intraescleral, dijo el Dr. Ahmed.

La medición del diámetro de blanco a blanco de la córnea también es de suma importancia.

Además, los LIOs de la cámara posterior adheridos pueden resolver el problema de la subluxación del LIO en casos de pseudoexfoliación, dijo el Dr. Agarwal. – por Matt Hasson

Referencias:

Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, Baid C, Agarwal A, Srinivasan S. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1433-1438.

Duffey RJ, Holland EJ, Agapitos PJ, Lindstrom RL. Anatomic study of transsclerally sutured intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 1989;108(3):300-309.

Jacob S, Kumar DA, Agarwal A. Glued IOL procedure evolves with use of handshake technique. Ocular Surgery News. Feb. 10, 2011;29(3):32.

Kumar DA, Agarwal A, Jacob S, et al. Sutureless scleral-fixated posterior chamber intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2011;37(11):2089-2090.

Kumar DA, Agarwal A, Prakash G, Jacob S, Saravanan Y, Agarwal A. Glued posterior chamber IOL in eyes with deficient capsular support: a retrospective analysis of 1-year postoperative outcomes. Eye (Lond). 2010;24(7):1143-1148.

McAllister AS, Hirst LW. Visual outcomes and complications of scleral-fixated posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2011;37(7):1263-1269.

Scharioth GB, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2007;33(1):1851-1854.

Scharioth GB, Prasad S, Georgalas I, Tataru C, Pavlidis MM. Intermediate results of sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2010;36(2):254-259.

Para más información:

Puede contactar al Dr. Amar Agarwal, FRCS, FRCOphth, en Dr. Agarwal’s Eye Hospital, 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: +91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com.

Puede contactar al Dr. Ike K. Ahmed, FRCSC, en Credit Valley EyeCare, 3200 Erin Mills Parkway, unidad 1, Mississauga, Ontario L5L 1W8, Canadá; +1-905-820-6789; fax: +1-905-820-0111; correo electrónico: ike.ahmed@utoronto.ca.

Puede contactar al Dr. Jorge L. Alió, PhD, en Vissum Institute, Avenida de Denia, s/n, 03016 Alicante, España; +34-965150025; fax: +34-965151501; correo electrónico: jlalio@vissum.com.

Puede contactar al Dr. John A. Hovanesian, FACS, en Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653, EE.UU.; +1-949-951-2020; fax: +1-949-380-7856; correo electrónico: drhovanesian@harvardeye.com.

Puede contactar al Dr. Rupert Menapace, en Medical University of Vienna, Vienna General Hospital, Departamento de Oftalmología, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Viena, Austria; +43-1-40400-7941; fax: +43-1-40400-6630; correo electrónico: rupert.menapace@meduniwien.ac.at.

Divulgación:

El Dr. Agarwal es asesor de Abbott Medical Optics, Bausch + Lomb and STAAR Surgical. Los Drs. Ahmed, Alió y Menapace no poseen intereses financieros relevantes por divulgar. El Dr. Hovanesian es asesor de Abbott Medical Optics and Bausch + Lomb.