Fixação da LIO na câmara posterior intraescleral sem sutura oferece estabilidade e centralização

Issue: July/August 0

Na medida em que as inovações no design e óptica da LIO continuam a melhorar os resultados visuais e refrativos na cirurgia de catarata, os avanços contínuos nas técnicas cirúrgicas permitem que os especialistas maximizem os resultados e gerenciem casos desafiadores.

LIOs da câmara posterior são suturadas na parte de trás da íris ou na bolsa capsular. Entretanto, a sutura pode não ser viável em casos com cápsula insuficiente, traumas, aniridia, pseudoexfoliação, subluxação da lente ou perda da integridade zonular.

Em anos recentes, a evolução das técnicas tem permitido que os cirurgiões executem a fixação háptica intraescleral, com ou sem sutura. Especialistas declaram que a técnica e suas variantes melhoram a estabilidade em longo prazo das LIOs de câmara posterior.

A fixação háptica intraescleral sem sutura de uma LIO de câmara posterior de três partes no sulco ciliar em olhos sem suporte de cápsula for informada pela primeira vez por Scharioth e colegas no Journal of Cataract and Refractive Surgery em 2007.

A técnica original sem sutura envolvia inserir o dispositivo háptico da LIO nos túneis esclerais, paralela ao limbo, sem sutura ou colagem.

Amar Agarwal

Também em 2007, o Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, membro do comitê da edição OSN APAO e Soosan Jacob, MS, FRCS, apresentaram uma inovação chave para o implante de LIO de câmara posterior intraescleral sem sutura: o uso de cola de fibrina para prender os retalhos esclerais sob os quais os dispositivos hápticos das lentes são inseridos.

Os Drs. Agarwal e Jacob também foram pioneiros na técnica do “aperto de mão”, na qual o cirurgião transfere o dispositivo háptico das lentes de uma mão para outra para manipulá-las com segurança em configuração cirúrgica de globo fechado.

“A técnica de Scharioth-Agarwal tornou a fixação de LIO no sulco [da câmara posterior] uma técnica simples e segura”, declarou o Dr. Rupert Menapace, membro do comitê da edição europeia da OSN. “Esta técnica é especialmente importante para pacientes jovens, já que ela exclui a degradação ou o prolapso da sutura com o passar das décadas”.

O Dr. Agarwal declara que há um alto grau de estabilidade conferido pela colagem em oposição à sutura.

“Uma das razões principais para os bons resultados na LIO colada é que não há movimento da lente (pseudofacodonese) em tais casos, diferente da LIO suturada que se move como uma rede”, disse o Dr. Agarwal. “Na videografia de alta velocidade ... é possível ver que a LIO [de câmara posterior] colada não se move”.

O Dr. Jorge L. Alió, PhD, membro do comitê da edição europeia da OSN, estava um pouco menos otimista sobre a fixação de LIO da câmara posterior intraescleral sem sutura.

Jorge L. Alió

“A fixação da LIO na câmara posterior intraescleral pode ter um papel nos implantes secundários pseudofácicos na ausência do suporte capsular”, declarou o Dr. Alió. “Entretanto, os estudos ainda falham ao demonstrar quão estável ela é em longo prazo e se ocorre inclinação ou descentralização com esta técnica”.

Além disso, esta técnica é invasiva, exige uma vitrectomia via pars plana e fórceps de calibre 19 ou 20 para segurar o dispositivo háptico e deixa a lente presa na esclera.

O Dr. John A. Hovanesian, FACS, membro do comitê da edição norte-americana da OSN, descreveu a fixação de LIO intraescleral sem sutura como mais segura e fácil do que suturar uma lente no retalho escleral.

“Existem várias vantagens nesta técnica”, declara o Dr. Hovanesian. “Primeiro, ela não envolve suturas, de modo que o risco de ter suturas que afrouxem ou sejam inadvertidamente cortadas desaparece. Outra vantagem é que a fixação escleral com suturas é um procedimento um tanto desajeitado, onde existem longos fios no campo operatório”.

Indicações e tipos de lentes

As indicações para fixação de LIO na câmara posterior sem sutura aumentaram exponencialmente, declarou o Dr. Menapace.

John A. Hovanesian

“A necessidade de uma fixação de LIO alternativa em olhos com falta de suporte capsular é ainda atual”, disse o Dr. Menapace. “O cenário de indicação, entretanto, mudou. Inicialmente, a afacia planejada ou cirurgias complicadas para evitar a implantação de lentes primárias eram as indicações predominantes. Mais recentemente, a subluxação secundária retardada do complexo lente-bolsa em conjunto com a síndrome de pseudoexfoliação tem recebido cada vez mais importância”.

Qualquer LIO de três peças é adequada para a fixação intraescleral, declarou o Dr. Ike K. Ahmed, FRCSC, membro do comitê de glaucoma da edição norte-americana da OSN. Ele declarou preferir lentes dobráveis de três peças acrílicas ou de silicone e não aconselha o uso de lentes acrílicas dobráveis de peça única ou lentes hidrofóbicas.

Lentes rígidas PMMA de peça única não são propícias para a fixação sem sutura, disse o Dr. Ahmed.

“Eu tentei isso com uma lente PMMA rígida e não aconselho”, adicionou. “Eu removeria a lente PMMA do olho, a trocaria por lentes acrílicas de três peças e a fixaria intraescleralmente”.

O Dr. Alió declarou que a lente ideal é um implante de três peças com dispositivo háptico de PMMA ou dispositivo háptico que não seja de hidrogel.

A técnica de LIO colada não pode ser feita com uma LIO dobrável de peça única porque o dispositivo háptico não é firme para inserir e colar, disse o Dr. Agarwal.

Técnica básica

A técnica básica de fixação com cola, conforme descrita pelo Dr. Agarwal em suas colunas “Complications Consult” na Ocular Surgery News, envolve a criação de dois retalhos esclerais lamelares com 2,5 mm × 2,5 mm, posicionados a 180· um do outro. São feitas esclerotomias sob os retalhos, de 1 mm a 1,5 mm do limbo. Uma vitrectomia via pars plana é executada com um vitrector de calibre 23 através da esclerotomia ou com um vitrector anterior direcionado através de uma paracentese na córnea.

É criada uma incisão córneo-escleral para introduzir a LIO e a parte háptica principal da LIO. Após a LIO estar injetada no olho, as partes hápticas principal e ondulada são trazidas para o exterior através das esclerotomias usando um fórceps de calibre 23 da MicroSurgical Technology (MST). Os dispositivos hápticos são fixados nas bolsas esclerais criadas no canto do retalho com uma agulha de calibre 26. Os retalhos esclerais são mantidos abaixados com cola de fibrina.

Conforme descrito pelos Drs. Agarwal e Jacob na OSN, a técnica de aperto de mão envolve o cirurgião, usando dois fórceps MST, segurando o dispositivo háptico com um conjunto de fórceps e direcionando outro conjunto de fórceps através da esclerotomia oposta ou porta lateral. Segurar o dispositivo háptico em sua ponta antes de externalizá-lo evita que fique preso na esclerotomia.

Possíveis desvantagens

A fixação háptica intraescleral sem sutura tem possíveis desvantagens, tal como o planejamento pré-operatório ruim e tecido escleral insuficiente, disse o Dr. Ahmed.

Os cirurgiões também devem ter cuidado com bolhas e assegurar-se de executar uma vitrectomia como parte de um procedimento de fixação intraescleral, declarou o Dr. Ahmed.

A medição do diâmetro branco-a-branco da córnea também é importante.

Além disso, as LIOs de câmara posterior coladas também pode resolver o problema da subluxação em casos de pseudoexfoliação, declarou o Dr. Agarwal.

– por Matt Hasson

Referências:

Agarwal A, Kumar DA, Jacob S, Baid C, Agarwal A, Srinivasan S. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg. 2008;34(9):1433-1438.

Duffey RJ, Holland EJ, Agapitos PJ, Lindstrom RL. Anatomic study of transsclerally sutured intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 1989;108(3):300-309.

Jacob S, Kumar DA, Agarwal A. Glued IOL procedure evolves with use of handshake technique. Ocular Surgery News. Feb. 10, 2011;29(3):32.

Kumar DA, Agarwal A, Jacob S, et al. Sutureless scleral-fixated posterior chamber intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2011;37(11):2089-2090.

Kumar DA, Agarwal A, Prakash G, Jacob S, Saravanan Y, Agarwal A. Glued posterior chamber IOL in eyes with deficient capsular support: a retrospective analysis of 1-year postoperative outcomes. Eye (Lond). 2010;24(7):1143-1148.

McAllister AS, Hirst LW. Visual outcomes and complications of scleral-fixated posterior chamber intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2011;37(7):1263-1269.

Scharioth GB, Pavlidis MM. Sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2007;33(1):1851-1854.

Scharioth GB, Prasad S, Georgalas I, Tataru C, Pavlidis MM. Intermediate results of sutureless intrascleral posterior chamber intraocular lens fixation. J Cataract Refract Surg. 2010;36(2):254-259.

Para mais informações:

O Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, pode ser encontrado no Dr. Agarwal’s Eye Hospital, 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Índia; fax: +91-44-28115871; email: dragarwal@vsnl.com.

O Dr. Ike K. Ahmed, FRCSC, pode ser encontrado no Credit Valley EyeCare, 3200 Erin Mills Parkway, Unit 1, Mississauga, Ontario L5L 1W8, Canadá; +1-905-820-6789; fax: +1-905-820-0111; email: ike.ahmed@utoronto.ca.

O Dr. Jorge L. Alió, PhD, pode ser encontrado no Vissum Institute, Avenida de Denia, s/n, 03016 Alicante, Espanha; +34-965150025; fax: +34-965151501; email: jlalio@vissum.com.

O Dr. John A. Hovanesian, FACS, pode ser encontrado no Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653, E.U.A.; +1-949-951-2020; fax: +1-949-380-7856; email: drhovanesian@harvardeye.com.

O Dr. Rupert Menapace, pode ser encontrado na Medical University of Vienna, Vienna General Hospital, Department of Ophthalmology, Waehringer Guertel 18-20, A-1090 Viena, Áustria; +43-1-40400-7941; fax: +43-1-40400-6630; email: rupert.menapace@meduniwien.ac.at.

Divulgação de informações:

O Dr. Agarwal é consultor da Abbott Medical Optics, da Bausch + Lomb e da STAAR Surgical. Os Drs. Ahmed, Alió e Menapace não têm interesses financeiros relevantes a serem divulgados. O Dr. Hovanesian é consultor da Abbott Medical Optics e da Bausch + Lomb.