This article is more than 5 years old. Information may no longer be current.

Cirujanos revisan la cirugía de cataratas refractiva asistida por láser de femtosegundo

Issue: May/June 0

ByRonald R. Krueger, MD, MSE

ByGlauco Reggiani Mello, MD

ByJonathan H. Talamo, MD

Add topic to email alerts

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subscribe

Added to email alerts

You've successfully added to your alerts. You will receive an email when new content is published.

Click Here to Manage Email Alerts

You've successfully added to your alerts. You will receive an email when new content is published.

Click Here to Manage Email Alerts

Back to Healio

We were unable to process your request. Please try again later. If you continue to have this issue please contact customerservice@slackinc.com.

Back to Healio

El objetivo principal del tratamiento quirúrgico de las cataratas siempre ha sido el tratamiento de una enfermedad. Tanto los pacientes como los médicos aceptaron e incluso se esperaron los errores refractivos residuales, el retraso en la recuperación y las complicaciones. Después del desarrollo de los LIOs y la técnica quirúrgica de incisión pequeña, los pacientes y los médicos toleran cada vez menos los resultados imprecisos o inesperados. El impulso constante en nuestra profesión de mejorar la eficacia y la seguridad nos lleva a lo que probablemente se convertirá en el cambio de paradigma más importante en la cirugía de cataratas desde el desarrollo de la facoemulsificación ultrasónica: cirugía de cataratas refractiva asistida por láser de femtosegundo. Invitados en esta columna: Dr. Glauco Reggiani Mello, Dr. Jonathan H. Talamo y Dr. Ronald R. Krueger, MSE.

– Dr. Amar Agarwal, FRCS, FRCOphth

Consultor Editorial de Complicaciones de OSN

por Dr. Glauco Reggiani Mello, Dr. Jonathan H. Talamo y Dr. Ronald R. Krueger, MSE

Amar Agarwal

Se espera que la tecnología de láser de femtosegundo mejore la seguridad y los resultados de la agudeza visual sin corregir, debido a la reducción del astigmatismo postoperatorio, la dehiscencia de la herida, el descentrado del LIO y las posibles complicaciones de incapacidad visual tales como lágrimas capsulares y pérdida de vítreo. Esta tecnología puede corregir el astigmatismo preexistente e inducido con incisiones en la córnea, mediante la entrada multidireccional en la córnea transparente creada con precisión e incisiones limbares relajantes de profundidad y radio uniformes. Asimismo, probablemente mejorará la colocación correcta del LIO a través de incisiones de capsulorrexis de tamaño, centrado y forma de mucha precisión.

Tecnología en el desarrollo

Actualmente, tres empresas (LensAR, Alcon/LenSx y OptiMedica) están desarrollando la tecnología de femtosegundo para realizar incisiones primarias en la córnea transparente, paracentesis, capsulotomías, fragmentaciones de lentes e incisiones limbares relajantes.

Incisión de la córnea transparente programada por la máquina.

Imagen: OptiMedica

La incisión primaria se puede personalizar, así como también la forma, el tamaño y la ubicación de la paracentesis (Figura 1). El perfil geométrico de corte es ilimitado y la forma ideal de la incisión todavía no está determinada.

Una de las ventajas del uso de láser de femtosegundo en la cirugía de cataratas es una capsulotomía reproducible, centrada y con forma y tamaño precisos. Los estudios iniciales mostraron una gran precisión y una desviación estándar baja en las capsulotomías realizadas con láser, con la misma o mejor resistencia de fuerza en comparación con la técnica manual.

El láser de femtosegundo provoca poco daño en el tejido circundante y se extiende a no más de 100 µm del foco deseado del haz (muy lejos del endotelio, que en general no está afectado). Sin embargo, el láser de femtosegundo es un dispositivo de corte que solo puede fracturar y ablandar el lente hasta un cierto punto y, en algunos casos, requiere la energía de facoemulsificación para emulsificar el núcleo. La reducción de energía ultrasónica es mayor en el núcleo de baja densidad, pero incluso en los más densos se observa una disminución en la cantidad total de energía utilizada.

Patrón de cubo de la fragmentación nuclear en un lente de baja densidad.

Imagen: LensAR

Se están estudiando distintos patrones tales como cubos, cruces, círculos y muchas otras formas para la fragmentación del núcleo a fin de determinar cuál es el más efectivo. El patrón de cubos (Figura 2) ha demostrado ser uno de los más fáciles para aspirar con la energía de facoemulsificación más baja. No obstante, es posible que distintos patrones y combinaciones sean óptimos para distintas densidades de esclerosis nuclear.

Las preocupaciones sobre la seguridad del láser de femtosegundo están relacionadas principalmente con el desplazamiento de los pulsos del láser, que pueden dañar la cápsula posterior. Por lo tanto, es importante programar una zona de seguridad o adicional entre el tejido del lente que se someterá a la fotodisrupción y la cápsula posterior. Los perfiles de fragmentación utilizan una distancia segura de aproximadamente 300 µm a 500 µm de la cápsula.

Se pueden personalizar las incisiones limbares relajantes en una precisión de micrón.

Imagen: OptiMedica

Los estudios iniciales de la corrección de astigmatismo asistida por láser de femtosegundo comenzaron con resultados prometedores. Además de la precisión en la incisión láser con respecto a las incisiones limbares relajantes manuales (Figura 3), otra gran ventaja de usar la incisión para astigmatismo asistida por láser de femtosegundo en comparación con la fotoablación con láser excimir en pacientes con cataratas es que solo habrá un procedimiento. Además, el láser de femtosegundo puede crear incisiones astigmáticas solo intraestromales. Si bien se espera que las mismas sean menos efectivas, pueden demostrar ser más seguras y estables porque la membrana de Bowman permanece intacta; sin embargo, estos beneficios necesitan ser comprobados a través de más estudios clínicos.

Complicaciones, riesgos, limitaciones

Los riesgos más importantes de la cirugía son la pérdida de succión durante el procedimiento y el desplazamiento de los pulsos del láser. Esto puede llevar a una ruptura capsular posterior y, en un ojo con presión aumentada por la succión, el posible desplazamiento de los fragmentos del núcleo hacia el vítreo. Los pulsos del láser desplazados también pueden dañar el iris, causando hemorragia en el segmento anterior o daños en el endotelio de la córnea. El astigmatismo irregular también se puede producir con incisiones limbares relajantes desplazadas.

Para minimizar la posibilidad de energía láser mal colocada dentro del ojo, cada empresa desarrolló plataformas de imágenes sofisticadas para asegurar la guía precisa de los pulsos del láser dentro del ojo después de acoplar el láser al ojo con un dispositivo de aspiración.

Los casos de catarata compleja tales como núcleo opaco, opacidad corneal o edema, incisión conjuntiva debido a cirugía previa de filtración o poca dilatación del iris, son contraindicaciones para el procedimiento.

Conclusión

La precisión quirúrgica que ofrece el láser de femtosegundo promete ser una cirugía de cataratas más segura y predecible. Los primeros resultados muestran una capsulotomía más fuerte y reproducible, una excelente arquitectura de incisión y meno energía ultrasónica utilizada.

La investigación futura sobre la tecnología de láser de femtosegundo se centrará en mejorar el concepto de estos sistemas, como herramientas de corte intraocular precisas, la determinación de los mejores nomogramas para las incisiones relajantes, la mejor arquitectura para incisiones de catarata y capsulotomías y los parámetros de energía ideales para cada uno de estos pasos y circunstancias.