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Tele-medicina pode ajudar a identificar patologias ameaçadoras à visão
Sem tratamento, patologias como DMRI, glaucoma e retiopatia diabética podem progredir a estágios avançados onde medidas preventivas não sãomais eficazes.
Os termos tele-medicina e tele saúde são frequentemente usados para descrever formas de assistência à saúde voltada para áreas remotas com acesso limitado à serviços de saúde e baixa proporção de médico na população. Entretanto, análises estatísticas de casos de cegueira que de alguma forma poderiam ser evitadas mostram que aspectos geográficos são apenas uma das muitas restrições ao acesso à saúde. De fato, a proximidade a um serviço de saúde nem sempre é determinante para uma detecção precoce e introdução à um programa de tratamento.
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Para redução da incidência de cegueira, é imperativo que se procure ativamente e se faça um screening em áreas remotas e também nas populosas. Um programa de tele saúde deve prevenir a cegueira na população geral buscando ativamente sinais precoces de patologia que possa ser ativamente prevenida (Tabela).
Pessoas com mais de 40 anos de idade, especialmente os diabéticos, podem se beneficiar da implementação de programas de screening para detecção precoce de patologias ameaçadoras a visão que se baseiam imagens digitais de alta resolução (maiores que 6 megapixels) de câmara retiniana não-midriática.
Materiais e métodos
No programa de tele-saúde de nossa instituição, capturamos as imagens com uma câmara digital não midriática Canon CR-DGi 45º com 8,3 MP CMOS sensor (Canon 20D). A Canon CR-DGi requer uma pupila de ao menos 4 mm, mas com seu equipamento adequado pode acomodar uma pupila de até 3,7 mm.
Enquanto não utilizamos medicação midriática para a captura de imagens únicas de cada olho, instilamos midriáticos (tropicamida 1% e fenilefrina 2.5%) quando capturamos múltiplas imagens de forma a evitar artefatos como sombreamentos e imagens refletidas nas imagens. Usamos dispositivo de fixação interna para posicionamento correto e acurado da posição do olhar nos vários campos de captura para screening retiniano. Nenhum alvo de fixação externo é utilizado, uma vez que dispositivos de fixação de perto podem induzir contrição pupilar por acomodação em pacientes não-dilatados (Figura 1) e limitar adicionalmente a habilidade de se produzir imagens sem artefatos.
Todas as imagens capturadas foram examinadas por um examinador médico qualificado que, quando apropriado, obedecendo outras indicações médicas, poderia solicitar avaliações adicionais da retina, enquanto outros poderiam requerer cuidados de outras sub-especialidades. Para assistir o examinador e prover visualização ótima das várias camadas e estruturas do pólo posterior, um set de filtros vermelho, verde e azul controlados por software (Eye-Q Prime, Canon) foi utilizado (Figura 2).
O filtro azul isola a camada de fibras do nervo ótico e oferece a melhor visão em termos de proporção da escavação e papila. O filtro verde enaltece os vasos retinianos. Com o filtro vermelho, a observação dos vasos da coróide é máxima, assim como nevos, melanomas de coróide e drusas moles ou duras.
Tipos de avaliação retiniana
Baseado nos protocolos publicados pela American Telemedicine Association para screening de retinopatia diabética, realizamos dois tipos de screening de patologias ameaçadoras à visão.
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O primeiro é o questionamento tipo sim — não, binário, com a seguinte questão: Apresenta o paciente achados no exame que necessitariam de avaliação sob midríase a ser realizado por especialista? Uma imagem única de 45º de cada olho que inclui nervo ótico, mácula e arcadas é capturado. Na maioria dos casos, a dilatação pupilar não é necessária e em quase todos os casos, o uso do dispositivo de pupila pequena da câmara Canon CR-DGi estava ligado.
Este tipo de avaliação retiniana pode ser realizado no consultório de um endocrinologista, clínico geral ou centros comunitários como igrejas, centros de atividade social e shopping centers. Requer aproximadamente 6 minutos para aquisição dos dados demográficos, captura das imagens retinianas e tomada da PIO. Indivíduos são questionados acerca de exame retiniano prévio e quando realizado. Um cartão de identificação numerado, associado à imagem retiniana, é entregue ao paciente uma vez que as imagens e a PIO sejam capturadas e avaliadas. Eles são posteriormente chamados aos centros de leitura (reading center) para o resultado. No caso de uma identificação positiva para alguma patologia ameaçadora, um segundo set de estereofotos digitais é capturada e o paciente encaminhado para um exame completo sob midríase com um especialista.
O segundo “screening”, o qual e diagnóstico para VTD, utiliza um set modificado de gerenciamento de imagens que introduzimos no Instituto de Oftalmologia e Ciência Visual, Faculdade de Medicina de New Jersey. Duas estéreo-imagens de 45º do pólo posterior são capturadas para incluirmos uma parte mais ampla das arcadas superiores de ambos os olhos. Selecionamos estereofotos do pólo posterior para melhor avaliarmos o verdadeiro aspecto das estruturas oculares na DMRI, glaucoma e retinopatia diabética. Desde que o sistema de captação de imagem seja de alta resolução (8.3 Mp), a integridade da imagem é mantida após a sua realizar a ampliação computadorizada.
Neste tipo de detecção, modificamos a câmera , rodando o sensor de captura da Canon 20D de sua posição horizontal, original de fabricação, para posição vertical. Isto nos permite ter um campo de visão mais amplo das arcadas superiores, enquanto reduzimos o campo de visão do campo temporal. Desligamos também o software eletrônico de máscara dirigida durante a captura da imagem, dando-nos um campo visual discretamente maior (as mudanças no equipamento e softwares foram realizada por nossa própria conta sem o apoio da Canon). Usamos esta técnica modificada principalmente para retinopatia diabética uma vez que os sinais precoces relacionados à retinopatia diabética estão frequentemente localizados nas arcadas superiores (frequentemente observados primeiramente no olho esquerdo). Depois de documentar, produzimos uma filtração, por software, vermelho, verde e azul, para oferecermos melhores detalhes oculares aos leitores da imagem. Este tipo de “screening” retiniano substitui a tradicional detecção diagnóstica e é repetida todos os anos para os pacientes com doenças com risco de perda de visão.
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Avaliação da imagem
Todas as imagens capturadas foram inicialmente avaliadas por um optometrista de visão subnormal e então por um especialista em retina, e uma determinação foi feita com a presença ou não de doenças com perda de visão. Na presença destas doenças, foi recomendado que paciente submeta-se à avaliação retiniana sob dilatação total por oftalmologista especialista. No nosso programa de “screening”, o optometrista de visão subnormal é o supervisor que auxilia na triagem dos pacientes que necessitarão de detalhada avaliação retiniana por especialista ou possível tratamento.
O objetivo é criar um processo no qual o paciente possa ser vista eficientemente promover acesso aos diferentes níveis de tratamento que necessitam. em todos os casos de detecção de doenças com risco de perda de visão, utilizamos o software de gerenciamento de imagens Eye-Q Prime, para manusear, armazenar e aumentar todas as imagens.
Conclusões
Embora seja difícil mensurar exatamente os benefícios econômicos de se prevenir a cegueira, os custos de baixa produtividade, a perda dos benefícios devido a cegueira são significativos. Tal como uma doença comum e de custos excessivos, existe uma necessidade crítica de métodos de detecção com sensibilidade, especificidade e custo/benefício.
Preservar a visão devido a detecção precoce permite mais anos de produtividade, melhor qualidade de vida e independência para pacientes com a visão ameaçada por doenças. Ao melhorar os resultados visuais, programas de detecção precoce podem ajudar a manter uma qualidade de vida dos indivíduos de risco.
Para Sua Informação:
- Bernard Szirth, PhD, é diretor da Applied Vision Research Laboratory no Institute of Ophthalmology and Visual Science, Faculdade de Medicina de New Jersey. Ele pode ser contatado na 90 Bergen St., sala 6100, Newark, NJ 07101; +1-973-972-2034; e-mail: szirthgone@aol.com. Seus co-autores também são associados à mesma instituição, com a exceção do Sr. Kaiser, gerente nacional de vendas para a Canon Medical Systems. Dr. Szirth é consultor médico de imagiamento para a Canon Medical Systems em Irvine, Calif (E.U.A.).
- Canon Inc. pode ser contacta na One Canon Plaza, Lake Success, NY 11042-1198; +1-516-328-5000; Web site: www.canon.com.
- Este trabalho foi parcialmente custeado por Healthcare Foundation de New Jersey (#105220) e pela Research to Prevent Blindness.