Taxas de cirurgias de catarata diminuem expressivamente na América Latina

Maior produtvidade e melhor alocação de recursos são necessários para se alcançar os objetivos da Vision 2020, revelam o co-diretor e o coordenador regional da organização.

O número de cirurgias de catarata está atualmente abaixo do nível necessário para diminuir a demanda reprimida existente na maioria dos países latino-americanos e cumprir os objetivos estabelecidos pelo Vision 2020 de 3.000 cirurgias por milhão de habitantes.

O envelhecimento da população tem aumentado de sobremaneira a prevalência de baixa visual associada à catarata e em resposta, a Organização Mundial da Saúde e a Agência Internacional de Prevenção à Cegueira juntaram forças para lançar, em 1999, o programa Visão 2020: O direito a Visão (Vision 2020: the Right to Sight initiative).

Van Charles Lansingh

As taxas de cirurgia de catarata e sua cobertura constituem importantes indicadores de acordo com este programa. Além de monitorizaçao, o trabalho do Visão 2020 enfoca ativamente a promoçao de maneiras de se aumentar a quantidade de cirurgias de catarata em países em desenvolvimento.

Apesar do fato da cirurgia de catarata ser uma das cirurgias com maior custo-benefício no mundo, uma série de obstáculos vem impedindo o aumento significativo da quantidade de cirurgias de forma que as polulações mais carentes tenham acesso à uma cirurgia economicamente mais acessível de baixo custo, ou mesmo subsidiada terceiros.

Este fato é especialmente verdadeiro nos países latino-americanos. Neste artigo, serão discutidas formas de vencer estas barreiras, serão examinados de forma concisa os fatores de risco associados à catarata, além da sugestão de formas de retardar seu aparecimento.

Cirurgia de catarata na América Latina

As taxas de cirurgia de catarata por milhão de habitantes variam consideravelmente na América Latina, de 500 por milhão de habitantes na Bolívia, 850 no Equador, Paraguai e Peru a 2.100 na Argentina e quase 2.500 no Brasil.

Estudos demonstram que no Peru, 75% dos pacientes que necessitam de cirurgia de catarata ainda não foram operados e no Paraguai, o Dr. Rainald Duerksen e colaboradores notaram que a cobertura cirúrgica variou entre 37% para acuidade visual menor que 3/60 a 22% para acuidade visual de 6/18. Isso significa que para cada olho submetido à cirurgia, há três ou quatro que ainda necessitam de cirurgia.

Na região de Campinas, Brasil, área sujeita a grande campanha de cirurgia de catarata, a cobertura cirúrgica é de 89%. A questão de acuidade visual mínima para cirurgia de catarata é também importante uma vez que sua diminuição irá requerer uma taxa cirúrgica muito maior.

Por exemplo, um estudo estimou que a taxa de cirurgia deverá crescer em 2,5 vezes para uma acuidade visual basal inferior a 6/60 para menor que 6/24. Uma acuidade visual de 6/60 representa o limite da cegueira, mas um AV de 6/24 representaria apenas uma queda visual moderada.

A acuidade visual pós-cirurgia de catarata é também problemática com até 31% dos pacientes que foram operados apresentando uma acuidade visual menor que 20/200 em áreas rurais e, 8% dos pacientes em áreas urbanas de regiões desenvolvidas. Um resultado visual de 20/40, ou melhor, já é considerado bastante satisfatório.

Contrastando com esta situação, a média de acuidade visual pós-operatória em 4 meses nos Estados Unidos foi de 20/27, observada em grande estudo prospectivo conduzido pelo Dr. Brandon G. Busbee e colaboradores. Esta disparidade revela uma clara necessidade de se impor melhorias em alguns locais da América Latina.

Barreiras à expansão da cirurgia de catarata

De acordo com o economista especializado em saúde internacional Rob Baltussen, PhD e colaboradores, quando a cobertura cirúrgica atinge 80% utilizando-se a técnica cirúrgica extra capsular com implante de LIO, o custo-benefício atinge I$139 (dólares internacionais) por paciente/ano. Este é um excelente resultado em termos de custo, quando comparado com a renda per-capita bruta anual dos países em questão.

O dólar internacional é uma moeda-corrente comum que leva em consideração os diferentes poderes de compra de cada população observada com diferentes moedas.

Assim, quais são as barreiras existentes que impedem que a cobertura cirúrgica atinja os 80%?

Os problemas que envolvem a abrangência da cirurgia de catarata podem ser divididos em duas categorias: os que concernem com a operacionabilidade de centros cirúrgicos e os que estão associados com os potenciais pacientes.

Um dos maiores problemas observados é que embora o número de oftalmologistas treinados seja suficiente para atender potencialmente a esta demanda em muitos países da América Latina, eles se concentram geograficamente, na sua maioria, mais em áreas urbanas que as rurais.

Por exemplo, no Paraguai, há um oftalmologista para cada 40.000 habitantes, mas 90% deles vivem na capital Assunção ou arredores, revela o Dr. Rainald Duerksen e colaboradores.

Para se alterar este equilíbrio, foi sugerido auxílio monetário como forma de incentivo a ser oferecido a oftalmologistas que quisessem exercer a profissão em áreas rurais assim como programas educacionais e sociais para diminuir o seu isolamento. A idéia de centros cirúrgicos móveis é outra solução potencial já apresentada.

Os serviços ruins oferecidos e os custos da cirurgia também foram culpados como causas das baixas taxas de cirurgia.

Como exemplo, podemos observar em uma pesquisa de 2005 publicada no Pan American Journal of Public Health que 28% da população residente no norte do Peru não seria capaz de arcar financeiramente com os custos de uma cirurgia.

A resposta está em reduzir os custos do centro cirúrgico, aumentando a capacidade de compra em larga escala de LIOs e outros insumos, além da redução dos custos com pessoal operacional.

O treinamento, equipamentos e custos de desenvolvimento podem ser captados de doadores externos e organizações não-governamentais (ONGs). Recursos adicionais obtidos ainda através de venda de óculos ou outros serviços que ajudam a subsidiar o centro cirúrgico. Uma agenda pode ser implementada com custos proporcionais onde o mais rico pagaria mais e subsidiaria a cirurgia do mais pobre.

Finalmente, o antídoto para maus serviços de saúde prestados pode ser adotar um modelo profissional de atenção como o Centro Internacional Avançado de Atenção à Saúde Ocular (International Center for Advancement of Rural Eye Care), estabelecido no Instituto de Olhos L. V. Prasad (L.V. Prasad Eye Institute) em Hyderabad, India, para exemplificar um caso. Há outros, incluindo-se aí exemplos na própria América Latina.

Do ponto de vista do paciente, outros fatores impedem a realização da cirurgia. O medo de operações, falta de conhecimento a respeito da catarata ou do que fazer a respeito e a distância geográfica do centro cirúrgico são alguns dos problemas citados em pesquisas populacionais. Muitos destes problemas podem ser sanados com programas de conscientização e educação.

Taxas anuais de cirurgia de catarata por milhão de habitantes na América Latina
Fonte: Lansingh VC

Minorando os fatores de risco de catarata

Além de idade avançada, sexo e raça, os fatores de risco para catarata mais comumente citados incluem o tabagismo, consumo exagerado de bebidas alcoólicas, exposição à luz ultravioleta, má-nutrição, diabetes e medicamentos.

A prescrição de óculos e óculos de sol são úteis no combate aos efeitos deletérios dos raios ultravioleta enquanto outros fatores estão diretamente correlacionados ao estilo de vida de alguma forma.

Mais estudos e dados mostram, de forma mais incisiva que baixos níveis de anti-oxidantes nos olhos podem contribuir para um risco mais elevado de desenvolvimento de catarata. De acordo com Truscott, não se sabe se eles simplesmente resultam em uma barreira que diminui a chegada dos raios UV ao núcleo ou se interferem no processo de envelhecimento que simplesmente cria um metabolismo defeituoso.

Uma dieta nutritiva e balanceada para as populações menos favorecidas da América Latina seria igualmente importante.

Em resumo, o aumento das taxas de cirurgia de catarata para se alcançar os níveis propostos pelo programa Visão 2020 é factível e pode ser alcançado com as ferramentas e recursos delineados.

Para mais informações:
Dr. Van Charles Lansingh, PhD, é coordenador regional do Visão 2020: O direito à Visão – América Latina.
Dr. Rainald Duerksen e o co-diretor do IAPB America Latina e diretor medico da Fundação Visão. Eles podem ser contatados no: Centro de Microcirugía y Láser; Avda. Rep. Argentina 1383, c/ Facundo Machain; Barrio Los Laureles, Asunción, Paraguay; tel./fax: 595-21-602-139.

Referências:
Águila LP, Carrión R, Luna W, Silva JC, y Limburg H. Cataract blindness in people 50 years old or older in a semirural area of northern Peru. Pan Am J Public Health. 2005;17(5/6):387-393.
Baltussen R, Sylla M, Mariotti SP. Cost-effectiveness analysis of cataract surgery: a global and regional analysis. Bull World Health Organ. 2004;82(5):338-345.
Busbee BG, Brown MM, Brown GC, Sharma S. Incremental cost-effectiveness of initial cataract surgery. Ophthalmol. 2002;109(3):606-612.
Cano M. Establishing a Vision 2020 committee in Paraguay. Commun Eye Health J. 2005;18(56):124-125.
Duerksen R, Limburg H, Carron JE, Foster A. Cataract blindness in Paraguay: Results of a national survey. Ophthalmic Epidemiol. 2003;10(5):349-357.
Foster A. Cataract and “Vision 2020: the Right to Sight” initiative. Brit J Ophthalmol. 2001;85:635-639.
Foster A. In: Community Eye Health Course; 2003 July, Ecuador.
Javitt JC, Wang F. Blindness due to cataract: epidemiology and prevention. Ann Rev Pub Health. 1996;17:159-177.
Leske MC, Wu SY, Nemesure B, Li X, Hennis A, Connell AMS. Incidence and progression of lens opacities in the Barbados Eye Studies. Ophthalmol. 2000;107(7):1267-1273.
Pizzarello L, Abiose A, Ffytche T, Duerksen R, Thulasiraj R, Taylor H, et al. Vision 2020: the Right to Sight: A global initiative to eliminate avoidable blindness. Arch Ophthalmol. 2004;122:615-620.
Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, Kocur I. Pararajasegaram R, Pokharel GP, et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ. 2004;82(11):844-851.
Shamanna BR, Nirmalan PK, Saravanan S. Roles and responsibilities in the secondary level eye care model. Commun Eye Health J. 2005;18(56):120-121.
Silva JC, Limburg H. Rapid assessment of cataract surgical services (RACSS) in Latin America. IAPB News. 2006;49:12.
Taylor H. Cataract: How much surgery do we have to do? Brit J Ophthalmol. 2000;84:1-2.
Thylefors B, Negrel AD, Pararajasegaram R, Dadzie KY. Global data on blindness. Bull World Health Organ. 1995;73(1):115-121.
Truscott RJW. Age-related nuclear cataract—oxidation is the key. Exp Eye Res. 2005;80:709-725.
World Health Organization. WHO/PBL/03.92: A framework and indicators for monitoring Vision 2020: the Right to Sight. Geneva, Switzerland, 2002.
World Health Organization. WHO/WW276. State of the world’s sight: Vision 2020: the Right to Sight: 1995-2005. Geneva, Switzerland, 2005.