Síndrome de iris flácido tratable con los dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos viscoadaptables correctos

Aunque puede resultar difícil trabajar con hialuronato de sodio 2.3%, éste puede estabilizar el ojo para realizar una facoemulsificación más segura.

Gerd U. Auffarth

La elección del viscoelástico correcto puede marcar la diferencia entre una cirugía de cataratas complicada y una simple frente al síndrome de iris flácido intraoperatorio, según un cirujano.

Con su experiencia profesional en la aplicación técnica de dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos (DVO) en cirugía de cataratas, el Dr. Gerd U. Auffarth descubrió que el Healon5 (de hialuronato de sodio 2.3%, Advanced Medical Optics) puede desempeñar una función efectiva en el tratamiento de esta complicación.

De acuerdo con el Dr. Auffarth, hialuronato de sodio 2.3% puede actuar como un dilatador de la pupila además de estabilizar la cámara anterior para una fácil capsulorrexis y una facoemulsificación segura.

“Esto mantiene el iris alejado y puede tratar más o menos todos los casos con síndrome de iris flácido sin tocarlo o utilizar ningún instrumento,” le comentó el Dr. Auffarth a Ocular Surgery News en una entrevista telefónica.

Factor tamsulosin

El Dr. David F. Chang y el Dr. John Campbell informaron en 2005 a los oftalmólogos que el síndrome de iris flácido intraoperatorio es un efecto colateral impredecible del medicamento Flomax (tamsulosin, producto farmacéutico de Boehringer-Ingelheim), que se utiliza para tratar la hipertrofia prostática.

El efecto relajante de tamsulosin en la pupila puede causar daño en lo que al principio podría parecer una cirugía de cataratas estándar.

“Si se le presenta un caso como éste y usted toca el iris o accidentalmente lo muerde con la pieza de mano facoemulsificadora, la cirugía completa se complicará,” comentó el Dr. Auffarth.

Figura 1. La inyección de suprarenina no dilata la pupila pero muestra la apariencia flácida del iris. Figura 3. Capsulorrexis segura con 2.3% de hialuronato de sodio. Figura 5. Facoemulsificación bajo condiciones de flujo y aspiración bajas.

Figura 2. La inyección de 2.3% de hialuronato de sodio dilata la pupila y permite una capsulorrexis normal. Figura 4. Hidrodisección cuidadosa con solución salina balanceada y 2.3% de hialuronato de sodio. Algún DVO debe volver a inyectarse. Figura 6. El retiro cuidadoso del DVO es obligatorio al final de la cirugía. Imágenes: Auffarth GU

Generalmente, el iris tiene una apariencia perfectamente normal, y la única manera en que los cirujanos puedan evitar sorpresas intraoperatorias es preguntarle a los pacientes específicamente sobre el tamsulosin, particularmente si son mayores de 70 años, agregó.

“Una pregunta más general como por ejemplo ‘¿Está tomando algún medicamento?’ puede resultar engañosa, porque algunos pacientes suponen que un medicamento que toman por problemas urinarios o prostáticos no es de interés para un oftalmólogo,” dijo.

Una estrategia sólo para DVO

De acuerdo con el Dr. Auffarth, el uso de herramientas intraoperatorias en caso de iris flácido tales como los retractores de iris y los dispositivos para expandirlo pueden causar más daño que beneficio; ésa es la razón por la cual una estrategia con DVO es más segura y más efectiva.

“Cuando comencé a utilizar Healon5, descubrí que con esto solo era más que suficiente para tratar a este tipo de pacientes,” expresó. “Al principio, lo utilizaba para tratar el iris flácido porque funcionaba mucho mejor que el Healon (hialuronato de sodio 1%) o el Healon GV (hialuronato de sodio 1.4%) a la hora de empujar y retener el iris cuando sobresalía por la incisión. Entonces comencé a utilizarlo desde el principio cuando sabía que estaba tratando un posible caso de iris flácido.”

Inyectado en el ojo de manera preventiva, hialuronato de sodio 2.3% actúa como dilatador de la pupila y ésta permanecerá en la cámara anterior, siempre que se mantenga una tasa de aspiración y de flujo relativamente baja, aseguró el Dr. Auffarth.

“No se filtrará, no se aspirará y mantendrá la cámara anterior profunda y el iris lejos de la punta facoemulsificadora,” añadió.

Equilibrio en los ajustes de la facoemulsificación

Como un DVO viscoadaptable que es adherente o dispersivo, según la tasa de flujo que se utiliza, puede resultar difícil extraer del ojo el hialuronato de sodio 2.3% al final de la cirugía.

“Probablemente ésta es la razón por la cual la mayoría de los cirujanos no utiliza habitualmente este DVO y se lo considera más como un dispositivo de emergencia para los casos especiales y difíciles,” sostuvo el Dr. Auffarth.

Se requiere un buen equilibrio en la elección de los ajustes de la facoemulsificación, especialmente en situaciones como el síndrome de iris flácido, dijo.

Los cirujanos de cataratas avanzadas, como el Dr. Auffarth, generalmente establecen sus tasas de aspiración y de flujo altas para permitir una aplicación de procedimientos más rápida. Sin embargo, cuando se trata con un potencial iris flácido, y teniendo en cuenta la calidad dispersiva del hialuronato de sodio 2.3%, estos ajustes deben reducirse. Durante la cirugía, la tasa de flujo debe mantenerse a menos de 20 mL/min y la tasa de aspiración a menos de 250 mm Hg, comentó.

“Si se utilizan ajustes más altos y se crean turbulencias, la sustancia viscoadaptable se separará en pequeños pedazos e inevitablemente se lavará,” expresó el Dr. Auffarth.

Al final de la cirugía, el cirujano puede aumentar el flujo, así como también las tasas de irrigación y aspiración, para retirar el DVO.

Un método simple y efectivo es irrigar la mayor parte del viscoelástico primero y luego cambiar a una combinación de irrigación y aspiración para el resto, agregó.

Las técnicas adicionales incluyen la manipulación de la lente con la técnica llamada “rock ’n’ roll” o técnica de dos compartimentos. Generalmente, la combinación de estos métodos ayuda, dijo.

El Dr. Auffarth dijo que ha sido capaz de usar en forma regular hialuronato de sodio 2.3% para tratar casos de síndrome de iris flácido sin tocar ni morder el iris en ninguna instancia.

“El síndrome de iris flácido es una condición, y se transforma en una complicación si no la puede tratar. Con Healon5, uno puede tratar la condición sin meterse en problemas,” expresó. — por Michela Cimberle y Jared Schultz

• El Dr. Gerd U. Auffarth, vicepresidente del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Heidelberg y jefe del International Vision Correction Research Centre (IVCRC), puede ser contactado en la Universitäts Augenklinik Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 400, D-69120 Heidelberg, Alemania; 49-6221-566695; fax: 49-6221-561726; correo electrónico: ga@uni-hd.de o auffarthg@aol.com.