Selección de ajustes apropiados de faco imprescindibles para el éxito

Cirujanos experimentados de catarata discutieron las técnicas quirúrgicas populares y como puede mejorar los resultados el perfeccionar los ajustes de poder y vacío.

Los ajustes de facoemulsificación pueden afectar mucho la seguridad del procedimiento así como los resultados visuales. Los niveles de poder de ultrasonido y vacío necesarios para realizar cirugía de catarata exitosa varían dramáticamente, dependiendo de la técnica quirúrgica que está siendo usada.

Ocular Surgery News habló con varios cirujanos expertos en catarata quienes son expertos en realizar las tres técnicas populares: “divide y conquista,” “stop and chop” y “faco chop.” Las fuentes discutieron las ventajas de estos métodos, sus ajustes personales de faco y cómo pueden los cirujanos principiantes afinar sus propios ajustes.

Louis D. “Skip” Nichamin

“La regla básica es trabajar a cualquier ajuste de fluídica que alcance la remoción del cristalino más eficiente en esa etapa de la cirugía. Pero aquí está la advertencia: sin crear turbulencia innecesaria o surge,” dijo el Dr. Louis D. “Skip” Nichamin. “Excepto cuando estamos esculpiendo, nosotros generalmente nos esforzamos por tener los ajustes de fluídica más altos que podamos manejar con seguridad. Por ejemplo, cuando evacuamos los segmentos chopeados, nos gusta utilizar flujo para followability o capacidad de llevar los fragmentos a la punta y máxima salida en el vacío para proporcionar capacidades de sostenimiento. El índice de factor limitante se vuelven la turbulencia y colapso post-oclusión.”

El umbral superior de vacío depende de varios factores, dijo él, incluyendo la plataforma de faco, el sistema de bomba, rigidez de los tubos, diseño del calibre de la aguja, y tamaño de la incisión y filtración.

“Los ajustes de faco caen a preferencia personal,” dijo el Dr. Nichamin. “Los cirujanos responsables de perfeccionar las técnicas varias pueden ofrecer sus propios ajustes para los cirujanos aspirantes quienes pueden después modificarlos más. Este es un punto de inicio que permite a los cirujanos novatos intentar el mismo ambiente intraocular, y luego cuando ellos ganan experiencia, adaptar los ajustes a sus propias preferencias personales.”

Divide y conquista

En la aproximación divide-y-conquista, los cirujanos usan alta energía de faco para marcar el núcleo con dos surcos en forma de un signo más. Después de ésta fase de esculpido, el cristalino es luego partido mecánicamente en cuatro segmentos y removido, dijo el Dr. Uday Devgan, FACS.

Uday Devgan

“Usted usa inicialmente energía para cortar los surcos en el núcleo. Pero luego cuando usted está listo para remover los segmentos, usted quiere vacío más alto y flujo más alto así que aquellos fragmentos pueden venir a su punta de faco,” dijo él.

El Dr. Terrence Devine, ha estado realizando divide y conquista por varios años.

“Yo he realizado técnicas de choping, y la meta final es la misma: Usted quiere reducir el núcleo en piezas más pequeñas,” dijo él. “Pero si usted solo está chopeando, una vez usted haya hecho la división del núcleo en fragmentos más pequeños, usted todavía no ha removido nada del núcleo. Mientras con divide y conquista, el primer paso es crear un surco profundo adecuado a través de la mitad del núcleo. Así que usted ahora ha removido una porción sustancial del núcleo mientras éste todavía está en el saco y tan lejos de la córnea como sea posible.”

La ventaja es que el poder de ultrasonido no es aplicado cerca de la córnea, dijo él.

“Además, al trabajar en la cámara posterior y hacer la emulsificación directamente contra el núcleo, usted está permitiendo que éste absorba mucha de la energía. Así el núcleo está en contacto directo con [la energía] opuesto a trabajar en el plano del iris o la cámara anterior,” dijo él.

“Otra ventaja es que usted no necesita usar un instrumento grande de puerto lateral, como un chopper. Yo solo uso un gancho Sinskey. Por lo tanto usted puede disminuir el tamaño de la incisión de puerto lateral a 0.5 mm. Eso minimiza la filtración, lo cual estabiliza la cámara, y ésta también cicatriza perfectamente y minimiza la oportunidad de endoftalmitis,” dijo él.

El Dr. Devine realiza divide y conquista en todos sus pacientes, a pesar de pupilas pequeñas, síndrome de iris laxo intraoperatorio o cristalinos parcialmente subluxados.

‘Stop and chop’

El Dr. Nichamin realiza el método de stop-and-chop en cataratas ultra-duras, las cuales acontecen por más o menos 1% a 2% de sus casos, dijo él.

El método es similar a divide y conquista. Los cirujanos primero aplican poder de faco para esculpir y debilitar el núcleo antes de separarlo mecánicamente en segmentos.

“Antes que comenzamos a chopear, creamos primero una cavidad central limitada pero profunda, esencialmente esculpiendo fuera el corazón del núcleo roca-dura. Lo que eso nos permite es que nuestro primer chop será llevado a cabo sobre una estructura mucho más débil,” dijo el Dr. Nichamin.

Los cirujanos usan ajustes de poder más altos durante la fase de esculpido con flujo y vacío más bajo y luego cambian a niveles más altos de vacío cuando remueven los segmentos chopeados.

“La dificultad en tratar de chopear primeramente un cristalino roca-dura es que, no solo éste es extraordinariamente denso, sino que éste es típicamente extremadamente grande. La cantidad de energía física necesitada para dividir el cristalino puede, desafortunadamente, impartir energía perjudicial hacia la zónula y la cápsula. Si uno fuera a disminuir primero el volumen del núcleo central, deja todavía suficiente núcleo periférico para enclavar adecuadamente la aguja de faco, los planos de clivaje subsiguientes pueden ser creados usando mucha menos fuerza y así impartir menor trauma hacia la red capsular zonular,” dijo él.

Faco chop

Para el otro 98% de casos, el Dr. Nichamin usa el método faco-chop directamente. La técnica también es usada por el Dr. I. Howard Fine.

I. Howard Fine

“Para los ajustes de chop, nosotros usamos vacío alto y poder más bajo. Nosotros asentamos la punta en el cristalino y lo sostenemos con vacío alto, lo cual llamamos ‘lollypopping.’ Con el cristalino sostenido en el lugar, luego lo chopeamos y evacuamos los fragmentos,” dijo él.

El Dr. Fine fue pionero de una versión de faco chop y publicó un reporte en el Journal of Cataract and Refractive Surgery en 2001.

“Nosotros mostramos que con modulaciones de poder usted podría reducir la energía a menos de 1/1000 de lo que había estado usando previamente y hacer mejor con respecto a córneas claras y agudezas visuales no corregidas en el periodo postoperatorio inmediato,” dijo él. “Luego de eso, las modulaciones de poder se vuelven un tema grande. Reducir el poder es donde todos nosotros estuvimos de cabeza. Chopear es una forma importante para lograr eso porque usted usa fuerzas mecánicas para desensamblar el núcleo, en lugar de surcar y partir con energía de ultrasonido. Lo que nosotros hemos alcanzado es básicamente remoción de cataratas con vacío alto y poder bajo.”

Conservar un nivel bajo de poder de ultrasonido es necesario para asegurar una recuperación visual rápida y completa después de cirugía, dijo el Dr. Devgan.

“Cualquier energía de faco en el ojo daña el endotelio corneano. Las cirugías de catarata promedio causan que el 10% de las células del endotelio corneano se pierdan. Las personas comienzan con 3,500 céls/mm², pero ese número disminuye con el tiempo. Una persona de 85 años puede tener alrededor de 1,500 células, y ellos necesitan 800 a 1,000 células o más para que la córnea permanezca clara. Con cualquier conteo menor de ese la córnea comienza a descompensarse, y luego ellos necesitan un trasplante. Así que si usted está realizando cirugía en un paciente de 85 años con una catarata densa, usted puede fácilmente empujarlo al otro lado,” dijo él.

En pacientes más jóvenes, la energía excesiva de faco puede retardar la recuperación visual. “Las personas quieren gratificación instantánea con su visión,” dijo el Dr. Devgan.

Para más información:

• El Dr. Uday Devgan, FACS, está en práctica privada en Los Angeles, es jefe de oftalmología en Olive View-UCLA Medical Center y un profesor clínico asistente en el Jules Stein Eye Institute de la Universidad de California, Los Angeles. Él puede ser alcanzado en el Maloney Vision Institute, 19021 Wilshire Blvd. #900, Los Angeles, CA 90024; 310-208-3937; fax: 310-208-0169; correo electrónico: devgan@ucla.edu; página en Internet: www.maloneyvision.com.
• El Dr. Terence M. Devine, es jefe de oftalmología en Guthrie Medical Center en Sayre, Pa., y un profesor clínico asistente en SUNY. Él puede ser alcanzado en 1 Guthrie Square, Sayre, PA 18840; 570-888-5858; fax: 570-882-3236; correo electrónico: devine_terence@guthrie.org.
• El Dr. I. Howard Fine, es un profesor clínico de oftalmología en el Casey Eye Institute en Oregon Health & Science University en Portland y en práctica clínica con los Drs. Fine, Hoffman & Packer, LLC, en 1550 Oak St., Suite 5, Eugene, OR, 97401; 541-687-2110; fax: 541-484-3883; correo electrónico: hfine@finemd.com; página en Internet: www.finemd.com. El
• Dr. Louis D. “Skip” Nichamin, puede ser alcanzado en Laurel Eye Clinic, 50 Waterford Pike, Brookville, PA 15825; 814-849-8344; fax: 814-849-7130; correo electrónico: nichamin@laureleye.com.

Referencia:

• Fine IH. Packer M. Hoffman RS. Use of power modulations in phacoemulsification. Choo-choo chop and flip phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2001;27:175.

• Andy Moskowitz es corresponsal de OSN basada en Collingswood, U.S.A.