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Pueden detectarse citomegalovirus en algunos casos de endotelitis
Una reacción en cadena de la polimerasa podría proporcionar un método confiable y rápido para detectar infecciones en el humor acuoso.
En general, no se piensa inicialmente en el citomegalovirus como causa de la endotelitis en individuos inmunocompetentes, pero una reacción en cadena de la polimerasa ha detectado el virus en algunos casos.
La endotelitis, que desgasta el delgado e irremplazable endotelio, es una enfermedad que podría poner en peligro la vista, y una terapia dirigida a atacar el virus equivocado puede retrasar la recuperación.
No obstante, los médicos no suelen tratar desde el comienzo al citomegalovirus (CMV) como causa de la endotelitis sin antes realizar una verificación. Primero, porque la forma en la que se presenta no difiere de la de la endotelitis causada por otros agentes patógenos y, segundo, porque el tratamiento es muy específico, costoso y produce efectos secundarios.
El tratamiento dirigido a erradicar el virus del herpes simple (VHS) o el virus varicela-zóster (VVZ), otras dos causas posibles de la endotelitis, no es efectivo contra el CMV; de la misma manera, un tratamiento dirigido al CMV no es efectivo contra el VHS o el VVZ. Sin embargo, una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) podría proporcionar un método confiable y rápido para detectar infecciones por CMV en el humor acuoso.
En un caso de endotelitis persistente publicado en Cornea, el cual se había manifestado luego de una queratoplastia, la PCR detectó CMV en el humor acuoso. El tratamiento, que inicialmente constaba de aciclovir y esteroides, se cambió a ganciclovir para atacar al CMV, lo que dio por resultado la erradicación de los precipitados queráticos característicos.
En otro caso publicado en Ocular Immunology and Inflammation, se le suministró valganciclovir a un paciente con queratouveítis hipertensiva y endotelitis luego de que un análisis de PCR mostrara el genoma del CMV. En una semana desapareció la hipertensión ocular del paciente, y lo mismo hizo el DNA del CMV luego de 3 meses.
Mecanismo de infección por CMV
Una hipótesis es que el mecanismo de acción de la infección corneal con CMV es una desviación inmunológica asociada con la cámara anterior. Es ahí donde una infección se encuentra latente en la malla trabecular o el cuerpo ciliar y pone en peligro la región avascular inmunoprotegida de la córnea cuando se reactiva.
Dado que la serología para CMV da positiva para anticuerpos IgC y negativa para anticuerpos IgM, Soon-Phaik Chee, FRCOphth, FRCS(G), dijo que la endotelitis podría ser el resultado de la reactivación de una infección latente.
“Estos pacientes dan CMV negativo en citospin, lo que significa que el antígeno del CMV no puede ser detectado en la sangre,” dijo la Dra. Chee en una entrevista con Ocular Surgery News.
PCR y otras pruebas
La Dra. Chee y sus colegas publicaron un estudio en Ophthalmology que involucró a 10 pacientes con endotelitis. Los investigadores usaron un ensayo de PCR en tetraplex para hacer pruebas de CMV, VHS, VVZ y Toxoplasma gondii. En 11 de 12 ojos, el CMV fue el único agente patógeno identificado.
La ventaja principal de las pruebas de PCR multiplex es que una muestra de humor acuoso de 0.1 mL sirve para realizar pruebas que detectan cuatro microorganismos, y el costo es razonable, dijo la Dra. Chee. Ella dijo que prefiere realizar pruebas para detectar múltiples microorganismos con PCR en tiempo real, pero el sistema es costoso.
Otros métodos para detectar CMV ocular incluyen los cultivos, que tardan semanas en dar resultados, y el coeficiente de Goldmann-Witmer. En pacientes inmunocompetentes, el coeficiente Goldmann-Witmer podría ser una prueba más sensitiva que la de PCR para detectar el virus, porque el ojo se sobrepone a la infección, produce anticuerpos y reduce el DNA viral rápidamente. Por ende, la fase de antígenos virales es breve, y es posible que la prueba de PCR no la detecte, afirmó la Dra. Chee. En el caso del CMV, no obstante, declaró que los estudios demostraron que la prueba de PCR es más sensitiva que la del coeficiente de Goldmann-Witmer, independientemente del estado inmunológico.
“Recién comenzamos a utilizar el microscopio confocal para examinar estos ojos,” dijo la Dra. Chee, y argumentó que la herramienta será utilizada para llevar a cabo revisiones médicas o para confirmar infecciones por CMV al identificar inclusiones intranucleares basofílicas en el endotelio.
“Desde luego, cuando éstas están presentes, uno recomendaría encarecidamente que se realicen muestras de humor acuoso para detectar CMV y confirmar el diagnóstico antes de comenzar un tratamiento. Autores japoneses han informado la presencia de lesiones tipo ‘moneda,’ No obstante, no se observó esto en nuestros casos,” dijo la Dra. Chee.
La PCR detecta el CMV y otros virus en uveítis posterior
Un estudio que apareció en la American Journal of Ophthalmology evaluó resultados del CMV y otros virus en un análisis PCR de fluido intraocular como una prueba para uveítis infecciosa del segmento posterior. El estudio analizó en forma retrospectiva los resultados de la prueba de PCR en 133 pacientes que presentan una posible coriorretinitis.
El valor predictivo de una prueba negativa fue de 67.9%. Por el contrario, el valor predictivo positivo fue de 98.7%. La inflamación se resolvió en 25 de 26 casos de uveítis posterior luego de que el tratamiento se refinara basado en el PCR y los resultados serológicos.
Según la autora de estudios, la Dra. Janet L. Davis, “El clínico sigue siendo el árbitro de todos los diagnósticos y opciones de tratamiento. Un resultado de PCR negativo sumado a una fuerte sospecha clínica no invalidará un diagnóstico inicial. Es definitivamente una razón para continuar buscando aquello que se nos pueda haber escapado. A veces es posible que no haya una buena prueba de soporte secundaria, pero si tan sólo se llevaran a cabo pruebas de PCR para detectar los virus al comienzo, la siguiente etapa podría incluir una toxoplasmosis.”
La Dra. Davis dijo que la PCR no puede utilizarse como prueba de rutina en todos los casos de uveítis posterior desconocida; sólo debería usarse cuando existe la posibilidad de que la enfermedad pueda diagnosticarse por PCR, ya sea una infección intraocular causada por CMV, VHS, VVZ, toxoplasmosis y, posiblemente, el virus de Epstein-Barr.
“Mientras que se pueda acceder al humor acuoso y no al vítreo, la morbilidad relacionada con la adquisición del espécimen es mínima – esencialmente inexistente en la serie actualmente publicada de algunos cientos de paracentesis de diagnóstico,” dijo.
El papel de la PCR en las opciones de tratamientos
“Estoy convencida de que debe comenzarse un tratamiento contra el CMV sólo cuando se confirma un resultado de PCR positivo, dado los posibles problemas de toxicidad y el costo,” afirmó la Dra. Chee.
“En la actualidad, revisamos ojos afectados por endotelitis a través de PCR tetraplex y la confirmamos con PCR en tiempo real antes de ofrecer un tratamiento contra el CMV. Definitivamente realizaría pruebas de PCR en todos mis pacientes con endotelitis, ya que otros virus aparte del CMV podrían ser responsables,” dijo.
La Dra. Davis dijo que la mayoría de los oftalmólogos generales no tratarían casos de uveítis infecciosa posterior sino que tratarían idirociclitis.
“La proporción de aquellos que son mediados viralmente no se conocerá hasta que se realicen pruebas en más pacientes. Hasta entonces, un ensayo de aciclovir (para el herpes simple o la varicela), podría funcionar bien para el clínico. La PCR ayuda en casos severos o persistentes de citomegalovirus, el cual no responde al aciclovir.”
En casos de uveítis infecciosa del segmento posterior, afirma la Dra. Davis, “Contamos con una solución tecnológica [PCR] que permite el diagnóstico preciso en, al menos, algunos casos de uveítis posterior, lo cual es fantástico. Hasta saber la diferencia entre VHS-NRA [necrosis retinal aguda] y VVZ-NRA es útil para seleccionar las dosis de droga y clarificar el curso clínico. Si se la utiliza correctamente, ésta es una gran técnica.” — por Pat Nale
Referencias:
- Chee SP, Bacsal K, Jap A, Se-Thoe SY, Cheng CL, Tan BH. Clinical features of cytomegalovirus anterior uveitis in immunocompetent patients. Am J Ophthalmol. 2008;145(5):834-840.
- Chee SP, Bascal K, Jap A, Se-Thoe SY, Cheng CL, Tan BH. Corneal endotheliitis associated with evidence of cytomegalovirus infection. Ophthalmology. 2007;114(4):798-803.
- Harper TW, Miller D, Schiffman JC, Davis JL. Polymerase chain reaction analysis of aqueous and vitreous specimens in the diagnosis of posterior segment infectious uveitis. Am J Ophthalmol. 2009;147(1):140-147.
- Koizumi N, Suzuki T, Uno T, et al. Cytomegalovirus as an etiologic factor in corneal endotheliitis. Ophthalmology. 2008;115(2):292-297.
- Suzuki T, Hara Y, Uno T, Ohashi Y. DNA of cytomegalovirus detected by PCR in aqueous of patient with corneal endotheliitis after penetrating keratoplasty. Cornea. 2007;26(3):370-372.
- Yamauchi Y, Suzuki J, Sakai J, Sakamoto S, Iwasaki T, Usui M. A case of hypertensive keratouveitis with endotheliitis associated with cytomegalovirus. Ocul Immunol Inflamm. 2007;15(5):399-401.
- La Dra. Soon-Phaik Chee, FRCOphth, FRCS(G) puede ser contactada en el Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Ave., Singapore 168751, República de Singapur; 65-6227-7255; fax: 65-6227-7290; correo electrónico: chee.soon.phaik@snec.com.sg.
- La Dra. Janet L. Davis puede ser contactada en el Bascom Palmer Eye Institute, 900 NW 17th St., Miami, FL 33136; 305-326-6377; 305-326-6071; correo electrónico: jdavis@med.miami.edu.
