Pasos sencillos para optimizar la estabilidad de fluidos en la facoemulsificación

Ajustar la altura de la botella, la tasa de flujo de aspiración y el nivel de vacío puede mejorar la eficacia y aumentar la seguridad del paciente.

Uday Devgan

Uno de los desafíos principales que presenta la cirugía de cataratas es el de trabajar en un espacio reducido muy próximo a estructuras oculares delicadas.

Para un ojo normal cuya cámara anterior tiene una profundidad de 3 mm, el volumen de la cámara anterior es de aproximadamente 0.2 mL, y el de la cámara posterior es aún menor. Esto permite un volumen total de trabajo de solo seis a ocho gotas (en base a la definición métrica de que una gota equivale a 0.05 mL) en el que se debe quitar la catarata e implantar el LIO sin dañar las estructuras oculares. Al optimizar la configuración de las máquinas de facoemulsificación, se puede lograr que la cirugía de cataratas resulte más eficaz para el cirujano y más segura para el paciente.

Los oftalmólogos reconocen que, una vez que los fluídicos están equilibrados, la cámara anterior se encuentra estable y formada y los fragmentos de cataratas fluyen hacia punta facoemulsificadora, lo que permite una aspiración eficaz de los fragmentos del cristalino. Para un sistema de bomba peristáltica, los principales parámetros de clasificación de fluídicos son: altura de la botella (cm), tasa de flujo (cc/minuto) y nivel de vacío (mm Hg)

Efecto de la altura de la botella

Solo hay una manera de inyectar fluido durante la cirugía de cataratas: la solución salina balanceada que se encuentra en el polo. En la cirugía de retina, existe una infusión forzada y un sistema cerrado, de modo que los cirujanos pueden establecer la PIO deseada. Sin embargo, la cirugía de cataratas típica se realiza en un sistema abierto, con una pequeña cantidad de filtración de líquido proveniente de la incisión principal de la facoemulsificación para el enfriamiento. Las incisiones muy ajustadas sin aspiración combinadas con una elevada energía de facoemulsificación pueden resultar en una quemadura en la incisión (Figura 1).

En la cirugía de cataratas, a medida que se eleva la altura de la botella, aumenta la presión de infusión por la fuerza de gravedad, como si tuviéramos una gran torre de agua para llevar el agua hacia una casa. Cuanto más elevada esté la botella, más elevado será el nivel de presión de infusión y más alto será el volumen de entrada de líquido. Se debe recordar que lo importante es el nivel de la botella en relación con el nivel del ojo. Los cirujanos que elevan la mesa de operaciones para mayor comodidad o la cabeza de los pacientes con dificultades respiratorias necesitarán elevar la botella en forma proporcional. Finalmente, el tamaño del tubo de entrada y de la punta facoemulsificadora también puede limitar el volumen de entrada de líquido.

Los oftalmólogos pueden medir la entrada específica de líquido en relación con la altura de la botella para determinar cuál es el volumen exacto de entrada de fluido necesario. Utilizando una jeringa vacía de 60 cc como dispositivo de medición, se observa cuánto líquido fluye en 1 minuto con una altura determinada de la botella (Figura 2). Esta es la cantidad máxima de entrada de fluidos en cc/min.

Ajuste de la tasa de flujo

La tasa de flujo es la cantidad de fluido por minuto que la bomba peristáltica puede aspirar del ojo. También se producen algunas filtraciones en las incisiones de paracentesis y de la facoemulsificación, normalmente de 5 cc/min a 10 cc/min. Por lo tanto, existen dos fuentes de salida de fluidos: el fluido aspirado a través de la punta facoemulsificadora y la filtración de líquido proveniente de las incisiones. La situación ideal es aquella en la que se logra un equilibrio entre la entrada de fluidos desde la botella de infusión y la salida de fluidos por la bomba peristáltica y las filtraciones de incisiones.

Figura 1. Una incisión de facoemulsificación muy ajustada combinada con energía de ultrasonido elevada puede producir una quemadura en la incisión, dándole una apariencia tipo boca de pez a la incisión corneal. Imágenes: Devgan U

La tasa de flujo determinará cuán rápido se extraerán los fragmentos de catarata por la punta facoemulsificadora, lo que hará la cirugía más eficaz. Si la entrada de fluidos máxima según la altura de la botella que se seleccionó es de 60 cc/min, se asume que las filtraciones provenientes de incisiones serán de 10 cc/min y se debe configurar la tasa de flujo de salida a 45 cc/min para permitir un adicional de 5 cc/min.

Si durante la cirugía se percibe mucho movimiento o inestabilidad de la cámara, es necesario disminuir la tasa de flujo de aspiración o aumentar la altura de la botella para mejorar el equilibrio entre la entrada y salida. Si no se equilibran las tasas de entrada y salida de fluidos, la cápsula posterior podría sufrir una ruptura durante la cirugía.

Ajuste del nivel de vacío

El ajuste del nivel de vacío determina el nivel máximo que se alcanzará utilizando la bomba peristáltica en la oclusión de la punta facoemulsificadora, de irrigación o de aspiración. El nivel de vacío que se requiera dependerá también del tamaño de la aguja de facoemulsificación. Si se utiliza una aguja de grueso calibre, se logrará un buen flujo con un nivel más bajo de vacío; sin embargo, con agujas de menor calibre, se necesitará un mayor nivel de vacío para lograr el mismo nivel de flujo.

Figura 2. Medir la cantidad real de entrada de fluidos con una altura específica de la botella llenando una jeringa vacía mediante la utilización de la pieza de mano de facoemulsificación durante 1 minuto.

Si la técnica implica esculpir un surco del núcleo, como las técnicas “divide y vencerás” o “stop-and-chop”, una configuración más baja del nivel de vacío (de 50 mm Hg a 60 mm Hg con agujas de grueso calibre y de 80 mm Hg a 100 mm Hg con agujas de menor calibre) es suficiente para quitar el material emulsificado. Si se requiere energía adicional para sostener o manipular las piezas del núcleo, como en una técnica de fragmentación, entonces se necesitará un mayor nivel de vacío (de 200 mm Hg a 250 mm Hg para agujas de grueso calibre y de 350 mm Hg a 450 mm Hg para agujas de menor calibre). Debido a que nuestro objetivo es la aspiración de cataratas asistida por facoemulsificación, en la que la modalidad principal es el uso de fluidos con energía de ultrasonido para evitar la obstrucción de la punta, se utilizará un nivel de vacío más alto para extraer los fragmentos del núcleo.

El ajuste de la altura de la botella, de la tasa de flujo de aspiración y del nivel de vacío puede mejorar la eficacia y aumentar la seguridad del paciente durante la cirugía de cataratas. Independientemente de la técnica de facoemulsificación, se pueden optimizar cada uno de estos parámetros para mejorar la cirugía.

Referencia:

• Rabsilber TM, Khoramnia R, Auffarth GU. Anterior chamber measurements using Pentacam rotating Scheimpflug camera. J Cataract Refract Surg. 2006;32(3):456-459.

• El Dr. Uday Devgan, FACS, FRCS, se dedica a la práctica privada en Devgan Eye Surgery en Los Ángeles y Beverly Hills. Información de contacto: 11600 Wilshire Blvd., Suite 200, Los Angeles, CA 90025; 800-337-1969; fax: 310-388-3028; correo electrónico: devgan@gmail.com; sitio web: www.DevganEye.com.
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