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O citomegalovírus pode ser detectado em alguns casos de endotelite
A reação em cadeia da polimerase pode oferecer um modo rápido e confiável de detectar a infecção em componentes aquosos.
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O citomegalovírus não é normalmente a primeira suspeita como causa de endotelite em indivíduos imunocompetentes; no entanto, em alguns casos, a reação em cadeia da polimerase detectou o vírus.
A endotelite, que desgasta o endotélio delgado e insubstituível, é uma doença que pode ameaçar a visão, e o tratamento voltado para o vírus errado pode atrasar a recuperação.
Entretanto, o médico normalmente não trataria o citomegalovírus (CMV) como causa da endotelite, sem verificação — primeiro, porque sua apresentação não é diferente da endotelite causada por outros patógenos e, segundo, porque o tratamento é específico, caro e apresenta efeitos colaterais.
O tratamento voltado para erradicar o herpes simplex vírus (HSV) ou vírus varicela zoster (VVZ), as duas causas mais prováveis da endotelite, não é eficaz contra o CMV; da mesma maneira, o tratamento para o CMV não é eficaz contra o HSV ou VVZ. Entretanto, a reação em cadeia da polimerase (PCR) pode oferecer um modo rápido e confiável de detectar a infecção por CMV no componente aquoso.
Em um caso de endotelite persistente publicado em Cornea que se manifestou após a queratoplastia, a PCR detectou o CMV no componente aquoso. O tratamento, feito com aciclovir e esteróides, foi alterado para o ganciclovir combater o CMV, resultando na erradicação dos precipitados queráticos característicos.
Em outro caso publicado na Ocular Immunology and Inflammation, um paciente com endotelite e queratouveíte hipertensiva foi tratado com valganciclovir após a análise de PCR evidenciar o genoma do CMV. Em uma semana, a hipertensão ocular do paciente foi resolvida, assim como, após 3 meses, não se detectou a presença de DNA do CMV.
O mecanismo de infecção do CMV
A hipótese para o mecanismo de ação da infecção corneana por CMV é o desvio imune associado à câmara anterior. Isto é, neste local a infecção é latente na malha trabecular adjacente ou corpo ciliar e, quando reativada, alcança a região que tinha proteção imune avascular primária.
Como a sorologia para o CMV é positiva para anticorpos IgG e negativa para os IgM, a Dra. Soon-Phaik Chee, FRCOphth, FRCS(G), afirmou que a endotelite por CMV pode ser resultado da reativação de uma infecção latente.
“Esses pacientes são negativos para CMV cytospin, o que significa que o antígeno para CMV não é detectado no sangue”, a Dra. Chee afirmou em entrevista para a Ocular Surgery News.
PCR e outros testes
A Dra. Chee e alguns colegas publicaram um estudo em Ophthalmology, incluindo 10 pacientes com endotelite. Os pesquisadores usaram o ensaio de PCR tetraplex para testar o CMV, HSV, VVZ e Toxoplasma gondii. Em 11 dos 12 olhos, o CMV foi o único patógeno identificado.
A principal vantagem do teste de PCR é que uma amostra de 0,1 mL de componente aquoso foi usada para testar quatro micro-organismos e o custo é razoável, afirmou a Dra. Chee. Ela prefere o teste para vários organismos com PCR em tempo real, mas a estrutura é cara, afirmou.
Outros métodos que detectam o CMV ocular incluem a cultura, que demora semanas até produzir resultados, e o coeficiente de Goldmann-Witmer. Nos pacientes imunocompetentes, o coeficiente de Goldmann-Witmer pode ser um teste mais sensível do que a PCR para vírus, pois o olho supera a infecção, produzindo anticorpos e reduzindo rapidamente o DNA viral. Portanto, a fase de antígeno viral é de curta duração e pode não ser detectada pela PCR, afirmou a Dra. Chee. No caso do CMV, porém, ela explicou que os estudos demonstraram que a PCR é mais sensível do que o coeficiente de Goldmann-Witmer, independentemente do estado imune.
“Começamos agora a utilizar o microscópio confocal para examinar estes olhos”, afirmou a Dra. Chee, especulando que a ferramenta será utilizada para rastreamento ou confirmação da infecção por CMV, ao identificar as inclusões em “olho de coruja” no endotélio.
“Certamente, quando estiverem presentes, haverá forte recomendação para a coleta de amostra aquosa a fim de detectar o CMV e confirmar o diagnóstico, antes do tratamento. Autores japoneses relataram a presença de lesões em moeda. Entretanto, não as observamos nos nossos casos”, explicou a Dra. Chee.
A PCR detecta o CMV e outros vírus na uveíte posterior
Um estudo no American Journal of Ophthalmology avaliou os resultados para o CMV e outros vírus na análise em PCR do fluido intraocular como um teste para uveíte infecciosa do segmento posterior. O estudo analisou retrospectivamente os resultados do teste de PCR em 133 pacientes apresentando uma possível corioretinite.
O valor preditivo de um teste negativo foi de 67,9%. De outro modo, o valor preditivo positivo foi de 98,7%. A inflamação foi resolvida em 25 dos 26 casos de uveíte posterior, após o tratamento ter sido baseado em resultados sorológicos e de PCR.
Segundo a autora do estudo, a Dra. Janet L. Davis, “O clínico ainda é o árbitro em todas as opções de diagnósticos e tratamentos. Um resultado de PCR negativo com uma suspeita clínica forte não invalidará um diagnóstico preliminar. É certamente um motivo para continuar a procurar o que estiver faltando. Às vezes, pode não haver um bom teste de segunda linha, mas se apenas as PCRs para vírus forem realizadas inicialmente, a próxima rodada pode incluir a toxoplasmose”.
A Dra. Davis afirmou que a PCR não pode ser utilizada rotineiramente para todos os casos de uveíte posterior; mas somente quando houver boa chance de diagnóstico pela PCR — ou seja, infecção intraocular por CMV, HSV, VVZ, toxoplasmose e, possivelmente, vírus de Epstein-Barr.
“Contanto que se colete o humor aquoso e não o humor vítreo, a morbidade relacionada com a aquisição de amostra é mínima — praticamente nenhuma, nas séries publicadas das várias centenas de paracenteses diagnósticas”, explicou.
Função da PCR nas decisões de tratamento
“Na minha opinião, o tratamento anti-CMV deve ser iniciado após a obtenção de um resultado de PCR confirmatório devido às questões de toxicidade potencial e custo”, afirmou a Dra. Chee.
“Atualmente, rastreamos os olhos com endotelite usando a PCR tetraplex e confirmando isso com a PCR em tempo real antes de oferecer o tratamento anti-CMV. Eu certamente realizaria o teste de PCR para todos os pacientes com endotelite, sob meus cuidados, pois poderá ser causada por outros vírus”, afirmou.
A Dra. Davis afirmou que a maioria dos oftalmologistas clínicos gerais não trataria casos de uveíte posterior infecciosa, mas sim de iridociclite.
“A proporção dos casos causados por vírus não será conhecida até que mais pacientes sejam testados. Por enquanto, um teste do aciclovir (para herpes simplex ou varicela) pode funcionar muito bem para o clínico. A PCR é útil em casos graves ou persistentes ou para citomegalovírus, os quais não irão responder ao aciclovir”.
Em casos de uveítes infecciosas do segmento posterior, a Dra. Davis afirma que “Temos uma solução tecnológica [PCR] que permite um diagnóstico específico em pelo menos alguns casos de uveíte posterior, o que é fantástico. Até mesmo saber a diferença entre a HSV-NRA [necrose retiniana aguda] e a VVZ-NRA é útil na seleção de doses de medicamentos e no esclarecimento do curso clínico. Com uso adequado, é uma ótima técnica”. — por Pat Nale.
Referências:
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- Chee SP, Bascal K, Jap A, Se-Thoe SY, Cheng CL, Tan BH. Corneal endotheliitis associated with evidence of cytomegalovirus infection. Ophthalmology. 2007;114(4):798-803.
- Harper TW, Miller D, Schiffman JC, Davis JL. Polymerase chain reaction analysis of aqueous and vitreous specimens in the diagnosis of posterior segment infectious uveitis. Am J Ophthalmol. 2009;147(1):140-147.
- Koizumi N, Suzuki T, Uno T, et al. Cytomegalovirus as an etiologic factor in corneal endotheliitis. Ophthalmology. 2008;115(2):292-297.
- Suzuki T, Hara Y, Uno T, Ohashi Y. DNA of cytomegalovirus detected by PCR in aqueous of patient with corneal endotheliitis after penetrating keratoplasty. Cornea. 2007;26(3):370-372.
- Yamauchi Y, Suzuki J, Sakai J, Sakamoto S, Iwasaki T, Usui M. A case of hypertensive keratouveitis with endotheliitis associated with cytomegalovirus. Ocul Immunol Inflamm. 2007;15(5):399-401.
- A Dra. Soon-Phaik Chee, FRCOphth, FRCS(G), pode ser encontrada em Singapore National Eye Centre, 11 Third Hospital Ave., Singapore 168751, Republic of Singapore; 65-6227-7255; fax: 65-6227-7290; e-mail: chee.soon.phaik@snec.com.sg.
- A Dra. Janet L. Davis pode ser encontrada em Bascom Palmer Eye Institute, 900 NW 17th St., Miami, FL 33136; 305-326-6377; 305-326-6071; e-mail: jdavis@med.miami.edu.
