Nuevos conocimientos introducen cuarta generación de cirugía refractiva de córnea

Un colgajo superficial para queratomileusis sub-Bowman aumenta la cicatrización y estabilidad corneana postoperatoria, dicen expertos.

Una investigación sobre biomecánica y cicatrización de herida corneana está proporcionando innovaciones que pueden ayudar a los cirujanos refractivos a mejorar la estabilidad de la herida y minimizar el haze, de acuerdo a tres investigadores.

La ablación de superficie convencional ofrece estabilidad biomecánica pero causa dolor y haze. La ablación intraestromal no causa ni dolor ni haze pero puede resultar en inestabilidad biomecánica a largo plazo, dicen los expertos. Ellos describieron estrategias emergentes para mitigar esos inconvenientes.

John Marshall

El Dr. John Marshall, PhD, del King’s College and St. Thomas’s Hospital, Londres, emitió una conferencia de idea fundamental sobre hallazgos en investigación y aplicaciones clínicas potenciales durante el Refractive Subspecialty Day que precedió el encuentro de la American Academy of Ophthalmology.

En entrevistas posteriores con Ocular Surgery News, los fellows del Dr. Marshall, Dr. Nathaniel E. Knox-Cartwright, MRCOphth, y el Dr. Romesh Angunawela, MRCOphth, discutieron sus hallazgos sobre el diseño de la incisión y el control de la cicatrización bioquímicamente apuntado.

La queratomileusis sub-Bowman (SBK) tipifica la cuarta generación de cirugía refractiva corneana, dijo el Dr. Marshall en su presentación.

Las generaciones precedentes fueron primero PRK, LASIK, y LASEK y epiLASIK, dijo el Dr. Marshall.

Cada técnica tiene limitaciones, pero la SBK ofrece la mejor combinación de estabilidad biomecánica y cicatrización rápida, dijo el Dr. Marshall. La cirugía refractiva “regresará a la superficie” cuando la SBK se vuelva el método quirúrgico refractivo de elección, dijo él.

“Usted puede hacer cirugía incisional profunda, la cual es inestable, sin haze, sin dolor,” dijo el Dr. Marshall. “En el caso de procedimientos de superficie, queremos controlar la cicatrización de la herida, y en el caso de LASIK, queremos controlar la biomecánica. De aquí, la sugerencia de SBK o un colgajo muy superficial.”

En PRK, el daño al epitelio y al estroma produce haze. Se encontró que el LASIK daña el estroma pero no el epitelio. El LASEK se enfoca en la superficie de ablación con un colgajo epitelial, dijo el Dr. Marshall.

“La tercera generación fue un intento de regresar a la superficie al usar la técnica de LASEK o levantar un colgajo epitelial,” dijo él. “Interesantemente, lo que hizo esto fue retrasar el proceso de cicatrización de la herida.”

La SBK es permitida con tecnología láser femtosegundo que puede ser usada para crear diseños de incisión innovadores, dijo el Dr. Marshall.

‘Lo mejor de ambos mundos’

Nathaniel Knox Cartwright

Actualmente, la cirugía refractiva es una solución entre la ablación de superficie, la cual puede resultar en haze, y el LASIK, el cual puede causar inestabilidad biomecánica a largo plazo, regresión refractiva y algunas veces ectasia, dijo el Dr. Knox-Cartwright a OSN en una entrevista telefónica.

“Lo ideal sería encontrar un procedimiento que combinara lo mejor de ambos mundos, así usted tendría una rehabilitación visual rápida, libre de dolor pero también tendría estabilidad biomecánica postoperatoria,” dijo el Dr. Knox-Cartwright. “Con el láser femtosegundo, ahora es posible cortar con precisión y exactitud colgajos intraestromales muy poco profundos.”

La precisión proporcionada por el láser femtosegundo permite a los cirujanos cortar colgajos poco profundos. El colgajo sub-Bowman es típicamente 90 µm por debajo de la superficie, mientras el colgajo convencional de LASIK es 140 µm a 150 µm, dijo el Dr. Knox-Cartwright.

Él citó un estudio prospectivo, aleatorio en el cual el Dr. Daniel S. Durrie y el Dr. Stephen G. Slade compararon la superficie de ablación asistida por etanol en un ojo y SBK en el otro ojo en 100 ojos de 50 pacientes. Ellos usaron colgajos de SBK más delgados de 100 µm.

A un mes luego de la cirugía, 50% de los ojos con PRK vieron 20/20 comparados con 90% de los ojos con SBK, reportaron ellos. A 6 meses postoperatorios, los resultados fueron estadísticamente iguales.

“Parece como si la SBK puede ser un procedimiento que puede combinar lo mejor de ambos,” dijo el Dr. Knox-Cartwright.

La SBK involucra una curva de aprendizaje relativamente corta para cirujanos quienes están cómodos con la tecnología láser femtosegundo, dijo él.

“Para personas quienes usan el láser femtosegundo, realmente no es más difícil crear el colgajo poco profundo,” dijo el Dr. Knox-Cartwright. “Esto no es un gran cambio en la técnica. Esto es solo un cambio en ajustes y una forma relativamente simple de mejorar los resultados para mejor.”

Estabilidad corneana y cicatrización

Una incisión poco profunda y un colgajo superficial en el estroma anterior puede mantener la fortaleza e integridad estructural de la córnea, dijo el Dr. Knox-Cartwright.

“La estructura del tercio anterior de la córnea es diferente a la de los dos tercios posteriores del estroma de la córnea,” dijo él. “En el tercio anterior, las fibras son empacadas más densamente y entrelazadas más densamente.”

La fuerza de tensión cohesiva del tercio anterior de la córnea es cerca del doble de los dos tercios posteriores, dijo el Dr. Knox-Cartwright. En la práctica clínica, cualquier incisión en el estroma anterior puede afectar adversamente la fortaleza estructural.

“Es verdaderamente importante minimizar el impacto biomecánico de la cirugía, tratar y conservar la máxima profundidad de la incisión tan poco profunda como sea posible,” dijo el Dr. Knox-Cartwright. “Cualquier vínculo débil causado por la cirugía es una consecuencia permanente.”

La incisión ideal es oblicua e inclinada hacia afuera, con un diámetro epitelial más estrecho que el diámetro estromal, e incrementa menos la tensión que un colgajo vertical convencional o de lados paralelos, dijo el Dr. Knox-Cartwright.

“Nosotros creemos que la razón para esto es, primeramente, que tal colgajo es físicamente sostenido en su lugar y es mucho más resistente a la dislocación,” dijo él. “Cuando la presión intraocular incrementa, éste consigue sostenerse realmente de una forma más segura debido a que está presionado fuertemente en su sitio.”

También, la interface inclinada crea un área de contacto más grande entre los bordes para promover la cicatrización.

“Esto es lo que los ingenieros llaman ‘scarf joint,’ la cual se conoce que es la forma más fuerte de unir materiales compuestos,” dijo el Dr. Knox-Cartwright.

“Ésta es estable y debido a que reduce mínimamente la fuerza de la córnea, debería permanecer estable así como los procedimientos de superficie,” dijo el Dr. Marshall en el encuentro de la AAO. “Vamos a hacer esto mejor, yo pienso, cambiando realmente el ángulo del borde del colgajo. Entre más oblicuo haga usted el colgajo, más fuerte el colgajo en el postoperatorio.”

La liberación de citoquinas crea haze

Las células epiteliales dañadas liberan citoquinas, proteínas o péptidos que sirven como componentes de señalización biológicas, los cuales causan haze, dijo el Dr. Knox-Cartwright.

“El haze resulta de la lesión simultánea estromal y epitelial,” dijo él. “Con LASIK, usted esencialmente no causa lesión epitelial donde, por supuesto, usted lesiona el estroma y no obtiene haze. Con la queratomileusis sub-Bowman, no hay lesión epitelial, así que usted no obtiene la liberación de citoquinas que podría causar el desarrollo del haze. Esta es una forma de realizar LASIK, sin causar la liberación de citoquinas que podría generar haze mientras sin embargo mantiene las ventajas biomecánicas de la ablación de superficie.”

El Dr. Marshall recordó intentos repetidos de eliminar el haze con agentes esteroides y no esteroideos.

“El problema real con el haze fue un problema en curso,” dijo él. “Nosotros tratamos atacándolo con esteroides y anti-inflamatorios no esteroideos, pero siempre van a haber pacientes en los cuales el haze va a ser un problema.”

El Dr. Marshall y sus colegas usaron un modelo de cultivo de tejido humano para evaluar las limitaciones de PRK, LASIK y LASEK convencionales a 4 a 6 semanas luego de la cirugía. Él dijo que la mayoría de la investigación hasta la fecha ha sido limitada a córneas de conejos o micos.

Los resultados tempranos muestran que, en LASEK, la repoblación de queratocitos del sitio quirúrgico estuvo retrasada cerca de 4 días. El haze fue relacionado a la liberación de citoquinas de las células epiteliales vivas pero dañadas, dijo el Dr. Marshall.

“LASEK o epi-LASIK tienen problemas,” dijo él.

Levantar el epitelio rompe los hemidesmosomas sobre el borde basal de las células epiteliales basales, dejando células intactas pero dañadas, dijo el Dr. Marshall.

“El siguiente resultado es que ellas liberarán citoquinas y usted puede generar haze,” dijo él.

El acercamiento ideal podría ser matar las células epiteliales cuando se levantan; las células epiteliales muertas podrían actuar como un lente de contacto terapéutico, dijo el Dr. Marshall.

“Cuando usted mira en el tiempo de secuencia en este modelo, usted ve que las células dentro del colgajo no juegan un papel en la verdadera cicatrización de la herida y son desplazadas por las células epiteliales que crecen desde el borde y luego las botan fuera de la superficie,” dijo él.

Cicatrización apuntada de la herida

En una entrevista por correo electrónico con OSN, el Dr. Angunawela discutió su investigación de manosa-6-fosfato (M6P), un azúcar macromolecular derivado del aloe vera, para prevenir la cicatrización y haze postoperatorios.

Romesh Angunawela

“Desde la perspectiva clínica, el tratamiento exitoso con M6P podría reducir el haze postoperatoriamente,” dijo el Dr. Angunawela. “Crucialmente, como el M6P es derivado del aloe vera, éste es un modulador o cicatrizador de herida no tóxico, y específicamente con respecto a la SBK, éste es probable que sea aplicable en forma de gota y se difunda suficientemente a través del epitelio.”

El M6P inhibe el citoquina TGF-beta 1 o 2, un factor clave en la transformación de queratocitos pasivos hacia miofibroblastos formadores de haze, dijo el Dr. Angunawela.

El Dr. Angunawela ha realizado también investigación sobre liberación apuntada de droga, en la cual un aptámero, un mensajero molecular, libera una droga secundaria a un tipo celular apuntado.

“Un acercamiento terapéutico apuntado parece ser más eficaz que las modalidades terapéuticas actuales mientras evitan los efectos secundarios de agentes como esteroides tópicos, los cuales pueden causar glaucoma y catarata,” dijo el Dr. Angunawela. “Los aptámeros también son no tóxicos y más baratos de producir que los agentes similares como los anticuerpos, y como ellos son célula-específica, la droga activa sería requerida en una cantidad mucho más baja para ser eficaz.”

También, fijar una molécula fluorescente a un aptámero célula-específica podría permitirle a un cirujano realizar análisis preciso con lámpara de hendidura y manejar la cicatrización de la herida y el haze, dijo él .

“Nuestra investigación se ha enfocado sobre los aptámeros como un método nuevo para la liberación de droga célula-apuntada y el M6P es un agente eficaz anti-TGF-beta,” dijo el Dr. Angunawela. “Teóricamente los dos podrían ser combinados, aunque ambos proyectos han sido llevados a cabo independientemente.”

El control apuntado de la herida, el cual el Dr. Marshall llamó “PRK farmacéuticamente modulado,” tiene un gran futuro, dijo el Dr. Angunawela.

Para más información:

• Los Dres. John Marshall, PhD, Nathaniel E. Knox-Cartwright, MRCOphth, y Romesh Angunawela, MD, MRCOphth, pueden ser contactados en el Department of Ophthalmology, King’s College, London, Rayne Institute, St. Thomas’ Hospital, Londres SE1 7EH, UK. El Dr. Marshall puede ser contactado en 44-20-7188-4296; fax: 44-20-7401-9062; correo electrónico: marshall-eye@kcl.ac.uk. El Dr. Knox-Cartwright puede ser contactado en 44-20-7971-056-028; fax: 44-20-7401-9062; correo electrónico: n.knoxcartwright@googlemail.com. El Dr. Angunawela puede ser contactado en 44-20-7188-4296; fax: 44-20-7401-9062; correo electrónico: romeshi@hotmail.com.

• Matt Hasson es un Redactor de OSN quien cubre todos los aspectos de oftalmología. Él se focaliza en temas regulatorios, legislativos y de administración de la práctica.
• Lauren Wolkoff, Editora Ejecutiva de OSN U.S. Edition, también contribuyó en este reporte.