Novas pesquisas procuram métodos para facilitar os reversos da ablação de superfície

Cirurgiões palestraram sobre como eliminar o haze e estabilizar a refração, explorando o uso adjunto de mitomicina-C e técnicas cirúrgicas.

Ronald R. Krueger

NEW ORLEANS— Cirurgiões podem mitigar as complicações da ablação de superfície com uma nova e inovadora abordagem através do uso de mitomicina-C intra-operatória ou por técnicas cirúrgicas tais como a do “smoothing” corneano, de acordo com três palestrantes.

Os cirurgiões apresentaram resultados de pesquisas no Refractive Subespcialty Day, que precedeu o congresso da American Academy of Ophthalmology.

Os Drs. Ronald R. Krueger e Miguel A. Teus debateram sobre estudos separados que demonstraram como as variadas doses de MMC tópica interferem na refração pós-operatória e na estabilidade corneana.

Dr. Fabrizio I. Camesasca, por sua vez, demonstrou resultados de um estudo examinando a técnica da ceratectomia fototerapêutica do smoothing, associado ao uso do PRK para altos míopes, estes definidos com grau acima de 7 D.

MMC, um agente anti-metabólito poderoso e potencialmente tóxico, é comumente utilizado em concentração padrão de 0.02% em pacientes que serão submetidos à ablação de superfície para altas miopias (maior que 5 D ou 7 D, dependendo do grau de miopia e opção do cirurgião). Ainda, alguns cirurgiões recomendam precaução no uso da MMC devido à sua toxicidade.

Mais haze com doses baixas de MMC

Dr. Krueger e colegas conduziram um estudo retrospectivo de 4 anos, comparando a eficácia clínica de baixas doses de MMC 0,002%, com a dose-padrão de 0,02%, em pacientes submetidos ao PRK para moderada ou alta miopia.

O estudo incluiu 95 olhos submetidos ao PRK associados à concentração padrão de MMC, e 126 olhos submetidos ao procedimento associados à baixa concentração. Todos os olhos apresentavam miopia moderada ou alta.

“Se olharmos para o haze, com o passar do tempo, observamos que estatisticamente ele é mais intenso com doses baixas de mitomicina, em cada momento analisado: 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses, quando comparados com o de altas doses”, disse Dr. Krueger.

A diferença ainda era maior nos casos de alta miopia com ablação de superfície profunda, ele comentou.

“O uso de mitomicina em doses baixas, 0,002%, é estatisticamente melhor em prevenir o haze após a ablação de superfície para miopias acima de 3 D, do que a sua não utilização,” revelou Dr. Krueger. “Nossos resultados preliminares no mínimo sugerem que a dose padrão de 0,02% é estatisticamente superior à baixa dose para miopias maiores que 6 D e para tratamentos acima de 75 µm de profundidade.”

Todavia, ambas as concentrações, baixa e padrão, foram igualmente eficazes nos casos de miopia moderada, entre 3 D e 6 D, com ablação inferior a 75 µm de profundidade, Dr. Krueger completou.

No momento os achados apontam para regimes terapêuticos eficazes, Dr. Krueger acrescentou.

“São necessárias análises posteriores”, ele declarou. “Mas neste momento sugerimos: Vá em frente, utilize a dose padrão de mitomicina para os tratamentos maiores, e para aqueles abaixo de 6 D, nenhuma mitomicina ou apenas mitomicina em baixa dose”.

Dr. Krueger e colaboradores publicaram seus resultados no American Journal of Ophthalmology.

LASEK com MMC para córneas finas

Dados revisados por Dr. Teus mostraram que o LASEK para miopia com MMC intra-operatória em córneas finas permitiram uma estabilidade refrativa ao longo prazo, sem sinais de ectasia em 15 meses de follow-up.

Um estudo retrospectivo incluiu 64 olhos consecutivos com córneas finas submetidos ao LASEK com uso intra-operatório de MMC, para miopia ou astigmatismo miópico. Dr. Teus e colaboradores compararam os resultados da refração, acuidade visual e topografia corneana, no 3º e 15º meses do pós-operatório, para detectar qualquer desvio miópico suspeito de ectasia corneana secundária.

“Provavelmente o limite de uma paquimetria de 500 µm está demonstrado para a ablação de superfície”, ele revelou. “A mitomicina-C é de grande valia. Claramente induz a um haze menor, melhor prognóstico e resultados refrativos, após tal procedimento. Não existe relato de um único caso de ectasia após cirurgia de ablação de superfície associada ao uso intra-operatório de mitomicina-C”.

Entretanto, pontos persistentes incluem os efeitos colaterais ao longo prazo na estabilidade corneana, originários da degradação dos ceratócitos, disse Dr.Teus.

Dr. Teus realizou todas as cirurgias de LASEK. Todos os olhos receberam, no estroma operado, MMC 0,02% por 30 segundos.

A média da CCE pré-operatória foi de 485,8 µm ± 10,8 µm. A refração esférica média do pré-operatório foi de -4,6 D ± 2,3 D, revelou Dr. Teus

No 3º mês de pós-operatório, a CCE média foi de 402,9 µm ± 31 µm. O esférico residual foi de +0,2 D ± 0,5 D. E a média do grau cilíndrico era de -0,2 D ± 0,4 D. A acuidade visual sem correção (AVs/c) apresentou média de 0,93 ± 0,1; e acuidade visual corrigida (AVc/c) de 0,98 ± 0,1.

No 15º mês de pós-operatório, o esférico residual permaneceu estável em +0,2 D ± 0,8 D. A média do grau cilíndrico foi de -0,40 D ± 0,7 D. A AVs/c média foi 0.96 ± 0,2. E a AVc/c foi de 1 ± 0,1, Dr. Teus relatou.

Nenhum olho apresentou sinais de ectasia corneana entre 3º e 15º meses de pós-operatório.

“LASEK miópico com o uso de mitomicina-C nas córneas finas, com topografia pré-operatória normal, parece alcançar resultados estáveis ao longo prazo, sem sinais de ectasia no 3º e 15º meses de pós-operatório”, Dr. Teus disse.

Smoothing reduz a regressão e o haze

O PRK realizado com óptica e zona de transição amplas evitou um aumento na aberração esférica, e quando combinado com uma superfície mais lisa, resultou em uma superfície corneana muito “mais regular” com quase nenhum haze, disse Dr. Camesasca

“Achamos que uma zona de transição extremamente ampla induz uma menor aberração esférica com melhor qualidade de visão e menos halos noturnos”, ele falou. “O smoothing é a chave para gerar uma superfície regular, reduzindo o haze e a regressão. Temos demonstrado a eficácia ao longo prazo desta técnica, mesmo em córneas finas”.

O estudo retrospectivo incluiu 114 olhos de 69 pacientes com média da idade de 37,7 anos . Os critérios de inclusão englobavam alta miopia de 9,55 D ± 1,79 D e fatores de risco para hipocorreção, haze, regressão, glare e ectasia, relatou Dr. Camesasca.

“Foi necessária uma seleção acurada dos pacientes”, disse ele. “É um tratamento complexo, e o follow-up deve ser cuidadoso. Por quê optamos pela ablação de superfície? Porque é possível corrigir altos graus de miopia. Podemos tratar córneas muito planas ou curvas, assim como olhos com pupilas grandes. ... Menos estroma corneano é envolvido com efeitos bioquímicos reduzidos”.

O PRK foi realizado com o excimer laser Nidek EC-5000 com zona óptica múltipla, área de ablação de 4,8 mm a 7 mm e de transição de 8 mm a 10 mm. A técnica de cilindro-cruzado foi utilizada para corrigir o astigmatismo. O smoothing foi realizado com o laser na freqüência de 10 Hz e com máscara fluida aplicada em zona de 10 mm de diâmetro.

A média da CCE pré-operatória foi de 560,4 µm ± 30,1 µm. A AVc/c foi de 0,88 ± 0,16, com 9,53 D ± 1,18 D do equivalente esférico.

No pós-operatório de 3 anos, a média AVs/c foi de 0,79 ± 0,26. A média da AVc/c foi de 0,92 D ± 0,19 D, segundo o resumo.

O haze teve um pico médio no 1º mês de pós-operatório (0,58 ± 0,35), depois diminuiu de forma uniforme; no 3º ano, a média do haze foi de 0,11 ± 0,32, conforme descrito no resumo.

“A estabilidade é impressionante após 3 anos”, Dr. Camesasca disse. “Praticamente não há mudança, e o haze diminui bem, mesmo após 1 ano”.

O astigmatismo foi reduzido e houve um leve aumento de coma. Foi necessário retoque em dois casos devido à hipocorreção. Nenhum olho apresentou sinais de ectasia ou descolamento de retina, completou.

“Estes são os pacientes mais felizes, uma vez que bons níveis de visão foram alcançados com nossa técnica”, Dr. Camesasca disse. “Não observamos ectasia. Acreditamos que o smoothing é um dos passos do processo de cicatrização da córnea e assim reduz a regressão e o haze”.

Para maiores informações:

• Dr. Fabrizio I. Camesasca pode ser encontrado no Istituto Clinico Humanitas, Via Manzoni 56, 20089 Rozzano, Milão, Itália; +39-02-8224-2311; fax: +39-02-8224-4694; e-mail: fabrizio.camesasca@tiscali.it.
• Dr. Ronald R. Krueger pode serr encontrado na Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Ave., Room i32, Cleveland, OH 44195; +1-216-444-8158; fax: +1-216-445-8475; e-mail: krueger@ccf.org.
• Dr. Miguel A. Teus é professor de oftalmologia na Universidade de Alcalá, Madri, Espanha. Ele pode ser encontrado no endereço Santa Hortensia 58, Madri 28043; +34-91-510-6639; e-mail: mteus@vissum.com.

Referência:

• Thornton I, Puri A, Xu M, Krueger RR. Low-dose mitomycin C as a prophylaxis for corneal haze in myopic surface ablation. Am J Ophthalmol. 2007;144(5):673-681.

• Matt Hasson é um dos Escritores da Equipe da OSN quem cobre todos os aspectos da oftalmologia. Ele dedica-se aos tópicos de condutas prática, regulamentar e legislativa.
• Lauren Wolkoff, Editor Executivo da Edição da OSN U.S., também contribuiu para este artigo.